Rilevanza clinica dell'analisi dei lipidi nella gestione della malattia renale cronica

È ampiamente accettato che l'indagine di laboratorio sul metabolismo lipidico sia clinicamente significativa per stimare il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) e guidare il processo decisionale terapeutico. Come raccomandato dalle Linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie, l'analisi dei lipidi plasmatici (es. TG, TC, HDL-C, LDL-C, ApoB, Lp(a), ecc.) e un trattamento adeguato costituiscono modi significativi per ridurre il rischio di eventi di malattia cardiovascolare aterosclerotica.^[1]

La malattia renale cronica (CKD) è uno dei principali problemi di salute al mondo. La prevalenza stimata di CKD è del 13,4% (11,7%-15,1%) e si stima che ci siano tra 4,9 milioni e 7,1 milioni di pazienti con malattia renale allo stadio terminale che necessitano di terapia sostitutiva renale in tutto il mondo.^[2]

La maggior parte dei pazienti con CKD è a rischio di malattia cardiovascolare accelerata e morte, inoltre molte delle comorbidità cardiovascolari potrebbero essere correlate alla dislipidemia, anche se vi sono differenze significative in termini di popolazione, eziologie del danno renale, fasi di progressione della malattia e interventi terapeutici. Il livello, la composizione e la qualità dei lipidi plasmatici potrebbero essere influenzati dalla funzione renale alterata. Il pattern lipidico caratteristico nei pazienti con CKD di stadio 3 o superiore è costituito da ipertrigliceridemia, bassi livelli di colesterolo HDL, bassi livelli di Apo A1 e livelli variabili di colesterolo LDL e colesterolo totale. I livelli di Lp(a) potrebbero anche aumentare in associazione ad insufficienza renale cronica.^[1,4]

L'ipertrigliceridemia nella CKD deriva dal catabolismo ritardato delle lipoproteine ricche di trigliceridi. La sintesi di Apo A1 è ridotta nei pazienti con CKD e anche l'attivazione di LCAT da parte di Apo A1 è ridotta. Viene di conseguenza influenzata la maturazione dei precursori HDL. L'aumento di Lp(a) è causato dalla modifica post-traduzione delle lipoproteine legate alla CKD.

Di conseguenza, a causa della relazione tra CKD e dislipidemia, si suggerisce la valutazione dei lipidi per aiutare nella gestione della condizione per molti pazienti.

La malattia renale: l'organizzazione Improving Global Outcomes (KDIGO) ha pubblicato le sue ultime linee guida nel 2013. Come raccomandato nelle linee guida di pratica clinica, tutti gli adulti con insufficienza renale cronica di nuova identificazione (compresi quelli trattati con dialisi cronica o trapianto di rene) devono essere valutati con un profilo lipidico (TG, TC, C-LDL e C-HDL). Si suggeriscono test del profilo lipidico a digiuno, specialmente per i pazienti con note anomalie lipidiche significative. Inoltre, per alcuni pazienti con insufficienza renale cronica di età inferiore ai 50 anni, l'analisi dei lipidi potrebbe aiutare ad avviare la terapia con statine e identificare eventuali cause secondarie sottostanti di grave ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia.^[5]

Per i pazienti che hanno subito un trapianto di rene, le dislipidemie potrebbero essere molto comuni, il che li metterebbe ad alto rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica e vasculopatia arteriosa da trapianto. Si raccomanda di valutare questi pazienti per il loro rischio di sviluppare la malattia cardiovascolare aterosclerotica, inoltre si consiglia un'analisi lipidica completa. Se il profilo lipidico torna a uno schema più normale e tali cambiamenti vengono mantenuti, il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica potrebbe essere significativamente ridotto.^[6,7]

Al contrario, a differenza della sorveglianza LDL-C coinvolta nella gestione della maggior parte dei trattamenti dei pazienti, il monitoraggio dei livelli lipidici non è suggerito dal gruppo di lavoro KDIGO (2013) nei pazienti con CKD con GFR ridotto a causa della mancanza di prove dirette. Poiché un basso GFR è un fattore di rischio indipendente per ASCVD, una rigorosa terapia ipolipemizzante non modificherebbe la gestione medica né ridurrebbe il rischio di eventi cardiovascolari maggiori.^[5]

Tuttavia, alcuni studi hanno evidenziato che l'abbassamento del colesterolo LDL produce un beneficio, in quanto riduce il rischio cardiovascolare dei pazienti con CKD che non richiedono dialisi (compresi i riceventi di trapianto di rene), mentre altre linee guida suggeriscono il monitoraggio dei lipidi per garantire il raggiungimento dell'obiettivo di riduzione del colesterolo.^[4] Pertanto, l'analisi dei lipidi ha un potenziale significativo nella gestione dei pazienti con insufficienza renale cronica: nel valutare l'aderenza al trattamento con statine, i cambiamenti nella modalità di terapia sostitutiva renale o le preoccupazioni circa la presenza di una nuova causa secondaria di dislipidemia e persino valutare il rischio cardiovascolare di 10 anni in pazienti con età superiore a 50 anni e che non ricevono attualmente statine.^[5]

Per riassumere, l'analisi dei lipidi svolge un ruolo cruciale nella riduzione dei rischi di ASCVD, sebbene il test dei lipidi sia piuttosto complicato nei pazienti con CKD, una condizione medica comune in tutto il mondo. Tutti i pazienti con insufficienza renale cronica appena identificata dovrebbero essere sottoposti ad analisi dei lipidi e molti di questi pazienti potrebbero beneficiare di un intervento medico basato sul monitoraggio dei lipidi.

Riferimenti

[1] François Mach, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, 2020(1)41, 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
[2] Lv JC, Zhang LX. Prevalence and Disease Burden of Chronic Kidney Disease. Adv Exp Med Biol. 2019; 1165:3-15. doi: 10.1007/978-981-13-8871-2_1
[3] Webster, A., Nagler, E., Morton, R. et al. Chronic kidney disease.The Lancet. 2017; 389: 1238-1252. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32064-5
[4] Ferro, C.J., Mark, P.B., Kanbay, M. et al. Lipid management in patients with chronic kidney disease.Nat Rev Nephrol. 14, 727–749 (2018). https://doi.org/10.1038/s41581-018-0072-9
[5] Wanner C, Tonelli M, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD: summary of recommendation statements and clinical approach to the patient. Kidney Int. 2014 Jun;85(6):1303-9. doi: 10.1038/ki.2014.31
[6] JJennifer L Larsen, et al. Lipid Status After Pancreas-Kidney Transplantation. Diabetes Care Jan. 1992, 15 (1) 35-42; DOI: 10.2337/diacare.15.1.35
[7] Claudio Ponticelli, et al. Treatment of dyslipidemia in kidney transplantation. Expert Opinion on Drug Safety. (2020) 19 :3, 257-267, DOI: 10.1080/14740338.2020.1732921