Ultrasound Journal 5: Hidden World Under the Mucosa - 초음파 검사를 통한 Gastric Wall의 Ectopic Pancreas 사례

키포인트:

• 위장관 조영제 경구투여 후 gastric window의 조영 증강 초음파 검사를 통해 gastric wall의 모든 층에 있는 병변의 명확한 해부학적 구조와 형태적 특성을 확인할 수 있습니다.
  
• Color Doppler는 ectopic pancreas 으로의 혈류를 확인하기 위해 사용될 수 있습니다.
  

Case Description:

32세 여성환자는 1년 넘게 간헐적 epigastric discomfort 증세를 보여 내원하였습니다. 환자는 증세 발생 이전 건강한 편이었고, 환자의 가족병력(부계통)에서 gastrointestinal malignancy 의 병력이 있었고, 어떤 검사에서도 이상이 없었습니다.

2018년, 환자는 위 내시경 검사를 통해 chronic gastritis, 그리고 gastric antrum의  lesser curvature의 submucosal bulging mass가 있다는 진단을 받았습니다. (형상 1).

2019년, 초음파 내시경 검사에서 여전히 gastric antrum의  lesser curvature의 submucosal bulging mass가 발견되었으며 submucosal ectopic pancreas가 의심되었습니다. (형상 2)

Gastric window의 조영 증가 초음파 영상:

환자는 조영제(instant gastrointestinal ultrasound aid) 500mL를 금식 상태에서 마신 뒤 초음파 검사를 받았습니다. Gastric wall은 층층이 뚜렷하고 점막 연성이 떨어지는 것이 특징이었으며, Gastric antrum의 lesser curvature의 submucosal layer에서는 약 1.36cm×0.87cm 크기로 중간 정도의 hypoechoic mass가 검출되었습니다. 해당mass은 타원형으로 가장자리가 분명했고, 연속적인 점막 표면으로 확인되었습니다.

게다가, mass의 가운데 부분에서 얕은 함몰이 발견되었고, mass 내부에서는 불균일한 echogenicity 가 관찰되었습니다.(형상 3).

CDFI(Color Doppler Flow Imaging)는 미세 혈류 흐름을 나타내는 신호가 mass의 기저부 근처에서 식별될 수 있음을 밝혀주었습니다. (형상 4) 초음파 검사에서 위(stomach)에 submucosal 병변이 발견되었고, ectopic pancreas가 의심되었습니다.

Procedure:

환자는 검사 목적의 수술에 대한 contraindication 해당 사항이 없었으며, 의료진은 endoscopic submucosal dissection(ESD)를 수행.

Postoperative diagnosis:

Mucosa아래 보이는 ectopic pancreatic tissue를 동반한 gastric mucosa의 만성적 염증으로 병리적 진단..

Discussion:

Aberrant pancreas 또는 accessory pancreas로 알려진 ectopic pancreas는 선천적 이상 현상입니다. Ectopic pancreas 사례의 90%는 gastrointestinal tract의 상부에서 발견되지만, jejunum(공장), ileum(회장), Meckel diverticulum(소장의 난황관), gallbladder(담낭), bile duct(담관) 및 기타 부위에서도 관찰됩니다. Ectopic pancreas 병변의 대부분은 단독적으로 발생하며, 주로 점막 하부에서 발생되지만, 드물게 근육층에서도 발생합니다. 대부분 가장자리가 불분명한 국소적 원반 형태이며, 점막 표면에서 gastric cavity로 돌출되어 있습니다. 또한 일반적으로 직경이 2.0cm이하이지만 다세포체로 보고된 사례도 있습니다.

 Ectopic panaceas에 대한 영상 징후는 acini와 pancreatic duct의 구성에 따라 달라집니다. 대부분의 병변은 isoechoic하며 일부는 hypoechoic합니다. 초음파상에서는 위점막 하부에서 발생하는 medium 또는 hypoechoic의 substantial mass가 보였으며, 대부분 국소적으로 두꺼워지고 echogenicity가 고르지 않으며, mass 주위의 gastric wall이 뚜렷하게 well-layered된 구조를 보여주었습니다. Submucosa에서의 ectopic pancreas는 종종 digestive tract의 central-duct 개방으로 인한 표면의 umbilical depression을 보여줍니다.

초음파 검사 결과 이 사례의 경우 mass 표면의 mucosal layer, mucosal muscle layer, muscle layer 또는 serosal layer에 비정상적인 변형은 없는 것으로 나타났습니다. Submucosal의 넓은 기저부는 hypoechoic하였으며, 상부에 가벼운 central depression이 있지만, gastric peristaltic wave와 함께 느리게 움직이는 mass에서는 말초적인 두꺼운 mucosal fold와 혼동될 수 있는 sound attenuation은 없었습니다. 따라서, 의료진은 gastric wall의 의심스러운 병변 정밀하게 진단하기 위해 peristaltic wave가 가라앉고 mass의 윤곽이 안정될 때까지 기다려야 했습니다. Ectopic pancreatic tissue 에서 혈류 신호가 없다고 보고한 기존 연구와는 달리, Color Dopler ultrasound (CDUS)는 mass의 기저부에서 미세 혈류 신호를 보여 gastric ectopic pancreas의 혈액 공급에 대한 이해를 넓힐 수 있었고, 기저부에 혈류가 존재할 수 있음을 보여주었습니다.

이 질환은 모두 submucosal 병변이기 때문에 gastric leiomyoma(위평활근종), mesenchymoma(간엽종)과 구분되어야 합니다. 위장 조영제를 경구 투여한 후 gastric window를 통한 조영 증강 초음파를 사용하여 gastric window의 모든 layer의 병변을 명확하게 해부학적 구조와 형태적 특징을 밝혀 상기 질병에 대한 differential diagnosis에 활용할 수 있습니다.