生命体征
1. 主诉：
乏力、发热半月余。
2. 简要病史：
患者半月前无明显诱因出现乏力，伴发热，体温未测，自服“泰诺”后体温自觉下降。期间无胸闷、憋气、纳差、腹痛、腹泻、头晕或头痛等症状。3
天后再次出现发热，自测体温高达
39.8℃,伴胸闷、憋气、呼吸费力及嗜睡急送当地医院急诊科就诊。检查提示动脉血氧分压
41.9 mmHg，CT
示双肺多发炎症。予气管插管机械通气及抗感染治疗，肺泡洗液
NGS 检出肺孢子菌、嗜血军团菌、EB 病毒及 CMV
病毒，痰培养检出克柔念珠菌。抗感染方案包括左氧氟沙星、卡泊芬净、奥玛环素、SMZ
及更昔洛韦，并予平喘、化痰、抑酸、升压、补液、营养支持等对症治疗。2024-10-18
患者在呼吸机支持下氧合难以维持，行 VV-ECMO
支持治疗。期间复查 CT（10 月 23 日）及床旁胸片（10 月 25
日）提示双肺炎症范围进一步扩大。炎症指标反复升高，感染控制不理想，抗感染治疗效果欠佳。因患者病情严重、预后差，家属要求转至我院进一步治疗。发病以来患者饮食差、睡眠不佳，体重无明显增减。
3. 既往史：
高血压：病史 10
余年，长期服用缬沙坦氨氣地平控制血压。肾小球硬化（肾病综合征）：3
月前确诊，口服骨化三醇、非布司他、异烟肼及甲泼尼龙治疗。过敏史：无明确药物及食物过敏史。
4. 体格检查：
体温：36.7℃，脉搏：135
次/分，呼吸：12 次分，血压：158/88
mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径
3mm，对光反射减弱。双肺听诊呼吸音粗，可闻及明显啰音。心脏听诊律齐，未及明显病理性杂音。腹部稍膨隆，触之软，压痛查体不能配合。双下肢巴氏征未引出。气管插管接呼吸机辅助通气，VV-ECMO
支持状态。
5. 辅助检查：
2024-10-17 肺泡灌洗液
NGS：耶氏肺孢子菌嗜血军团菌。
2024-10-27 痰培养：克柔念珠菌。
2024-10-23 颅脑及胸部 CT：脑 CT
未见明显异常，双肺多发炎症，左肺上叶及双肺下叶实变，较前进展。
2024-10-25
床旁胸片：两肺炎症，较前进展。床边超声：左室舒张功能减退，三尖瓣轻度返流。
初步诊断
1.重症肺炎
2. I 型呼吸衰竭
3. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
4. 肾小球硬化
5. 肾病综合征
6. 肝功能不全
7. 高血压 3 级
诊断依据
1. 临床表现：
半月来乏力、发热，伴胸闷、憋气、嗜睡，提示重症感染。
2. 辅助检查：
NGS
检测肺孢子菌、嗜血军团菌，痰培养克柔念珠菌；CT、胸片提示双肺多发炎症及实变；血气分析显示氧分压显著下降。
3. 病程特点：
病原控制困难，炎症反复，感染指标持续升。
鉴别诊断
1. 重症肺炎：
肺结核：NGS
未提示结核病原，病程较短，不支持肺结核。肺癌：CT
无占位性病变，病程短，不支持肺癌，但需进一步完善肿瘤标志物及
CT 增强检查。
2. I 型呼吸衰竭心源性肺水肿：
无心衰典型表现，超声提示心功能轻度受损支持肺部感染性病变。慢性阻塞性肺疾病急性加重：无
COPD 病史，影像学特点不符。
3. ARDS：
肺栓塞：无肺动脉高压及影像学证据，D-二聚体结果不支持肺栓塞。急性间质性肺炎：NGS
证实感染病原，影像学表现更符合感染性病变。
诊疗计划
1. 感染控制与支持治疗：
持续抗感染治疗：包括左氧氟沙星、卡泊芬净、奥玛环素、SMZ
及更昔洛韦，调整剂量并根据病原学及临床疗效动态优化治疗方案。呼吸支持：维持
VV-ECMO 支持，必要时加强机械通气参数监测，动态调整。
2. 多学科协作：
组织重症医学科、呼吸科、感染科、肾内科及心血管科联合会诊。调整药物方案避免肾毒性，必要时启动透析治疗；密切监测肝功能调整药物以减轻肝脏负担。
3. 营养支持与并发症预防：
通过肠内或肠外营养提供充足热量和蛋白质摄入，改善患者整体状态。定期翻身，保持皮肤清洁，使用抗凝药物预防深静脉血栓形成，监测压疮及感染并发症。
4. 监测与评估：
密切监测生命体征、血气分析及感染性指标动态复査 CT
和超声评估病情变化。必要时行支气管镜检査及肺泡灌洗进一步明确病原学诊断。
转归与预后
患者目前病情危重，感染控制仍存在挑战。尽管 VV-ECMO
支持改善氧合，但肺炎症进展快，感染性指标反复，提示病情复杂，预后差。需加强综合治疗和严密监护，预后取决于感染控制及多器官功能支持效果。
