叶菁菁
主任医师，医学博士，硕士生导师
浙江大学医学院附属儿童医院超声科主任，心脏中心副主任
- 浙江省医学会超声医学分会副主任委员、儿科学组组长
- 中国医药教育协会专家委员会先天病专业委员会第二届委员会委员
- 国家心血管病专家委员会先心病专业委员会第一届委员会委员
- 中国超声医学工程学会第二届儿科超声专业委员会常务委员
- 亚太基层卫生协会超声医学分会儿科超声专业委员会副主任委员
- 复杂先天性心脏病的超声诊断、先天性心脏病的筛查和超声造影、多模态超声在儿科中的应用
本图为叶菁菁团队出版的“七步法”挂图，知识产权归叶菁菁团队及浙大儿院所有。“七步法”挂图提示：如有条件及需要，请行经皮血氧饱和度监测。此图仅供先心病超声筛查参考使用。
浙江大学医学院附属儿童医院（以下简称“浙大儿院”）肩负国家儿童健康和疾病临床医学研究中心和国家儿童区域医疗中心的责任。2018年，浙大儿院超声科主任、心脏中心副主任叶菁菁组织多位经验丰富的心脏中心资深专家，开启了先天性心脏病规范化筛查超声技术研究。经过反复校正验证，叶菁菁团队于2019年开始推出“小儿先天性心脏病超声七步筛查法”（以下简称“七步法”），即精简选出最常用的7个心脏超声检查切面，来满足基层医疗机构筛查绝大部分先天性心脏病（以下简称“先心病”）的诊断要求。
由于“七步法”的切面少、检查简单高效，广大基层医疗机构非小儿心脏超声医师也能在短期培训后掌握，学习曲线大大缩短，促进小儿先心病防控工作在更多地区开展，避免先心病患儿严重并发症的发生，大大减轻医疗负担。
自2019年至今，叶菁菁团队以线下带教、线上授课等方式，将该技术推广至浙江全省及青海、云南、四川等小儿先心病高发地区。培养了来自全国22个省的450位进修医生成为当地先心病“七步法”超声筛查的主力及推广者；自2019年新生儿先心筛查列入浙江省出生缺陷防治民生实事工程以来，浙江省先心病死亡率从第1位降至第5位。
今年，迈瑞与浙大儿院开展合作，将“七步法”结合iWorks超声图像自动化扫查植入国产迈瑞超声设备，进一步提升该技术的普及范围，同时促进基层医疗机构筛查先心病的效率和规范性。
小儿先心病的防控工作面临哪些挑战？“七步法”在小儿先心病筛查中具备怎样的优势？又能带来哪些独特价值？
近期，“瑞见 | 大医风范”（以下简称“瑞见”）专栏有幸与叶菁菁主任畅谈，听取她关于研究、推广“七步法”的实践体验，以及对小儿心脏超声诊断发展趋势的思考。
Q：“瑞见 | 大医风范”专栏
A：叶菁菁
见·挑战
Q：有研究指出，近些年，我国在先心病的防控领域取得了一些进展，但低龄先心病患儿的疾病负担仍较重。对此，您怎么看？
A：的确如此。在我国，先心病是位居首位的出生缺陷疾病"（编者注：即指先心病居出生缺陷疾病早死所致寿命损失首位，且远高于其他出生缺陷疾病 [1]），是5岁以内儿童死亡的主要原因之一，其中约30%为危重型先心病，亟需及早发现及早治疗。
当前，先心病的治愈率能达到98%以上，也就是说目前的技术水平，只要早诊早治，能大大改善低龄患儿的预后。但是，我国人口基数大，地域广，医疗资源分布不均，先心病诊疗条件相对有限。研究证实：先心病死亡率的差异与儿童心脏专科中心的邻近程度有关，离先心病诊疗中心越远，死亡率越高。我国不发达农村地区先心病死亡率更是城市的2.3倍。
实际临床工作中，未能早期诊断而死亡或导致严重肺动脉高压等严重并发症而失去手术时机的情况时有发生。故对小龄儿童，尤其是新生儿进行先心病筛查尤为重要。儿童先心病筛查率仍有很大的提升空间，尤其是在中西部地区，因为地理环境、气候等因素的影响，先心病患儿的病情发展更迅速，容易早期发生肺动脉高压，更需要及早防控和干预。
Q：对小朋友做先心病筛查都有哪些方法？为什么您要率团队推出“七步法”？
A：目前，国内主要推行“双指标法”，也就是心脏杂音听诊结合脉氧测定，对出生后6~72小时的新生儿进行先心病筛查。然而“双指标法”仅对危重先心病的诊断率较高，对严重先心病及普通先心病诊断率不到10%。
超声心动图检查是早期诊断先心病的“金标准”，超声心动图就像一个“看得见”的听诊器，能看到孩子身体里最真实的情况。“双指标法”阳性的新生儿也应尽早进行超声心动图检查，明确诊断。
传统的小儿心脏超声三节段分析法需要扫查采集数十个心脏切面，耗时长，不易掌握，对医师的技术水平要求很高，在对先心病进行精准诊疗的心脏中心进行这种严格规范的培训是必须的，而对于需要迅速提升先心病筛查率的国内基层医疗机构却是相当困难的。“七步法”的提出有效提升了基层先心病筛查的能力，促进了先心病筛查工作的全面展开。
我们科室是目前国内最大的专业化儿科超声团队，浙江省小儿超声规范化示范基地，开设了包括小儿心脏超声、小儿血管超声、小儿腹部超声、小儿介入超声、小儿泌尿生殖超声、小儿浅表肌骨超声、小儿重症超声等8个专业组，在复杂先心的诊断和心外科微创治疗、先心筛查、小儿性发育异常、小儿重症的超声诊断、小儿肿瘤介入、儿科超声造影、儿科多模态超声等领域有着丰富的经验。
浙大儿院超声科团队（叶菁菁教授居前排中）
早在2013年，浙大儿院舒强书记就牵头建立了浙江省先天性心脏病网络平台以提升全省的先心病筛查工作，促进危重症复杂先心病的早诊早治。在帮助全省基层医疗机构开展先心病筛查工作的过程中，我们团队就感知到，授人以鱼不如授人以渔，要提升先心病的筛查率，首先要让医生们会做、敢做。要降低先心病心超筛查的难度，让基层医疗机构的超声医生在短时间内就能学会规范化的筛查方法，提升效率，减少重复检查，促进医保资金的合理利用。
叶菁菁教授举办“七步法”线下培训课
浙大儿院基于“瑞影云++”建立小儿超声会诊平台
于是，我们结合自身多年的经验，精选出了最常用于诊断先心病的7个优势切面，在不断校正验证后，确定了现在的“七步法”，获得作品登记证书，出版了“七步法”挂图及专著，并向全国推广。在此基础上我们每年通过举办"浙江省新生儿先天性心脏病超声筛查与诊断星级个人评比活动" 和建立小儿超声会诊平台，加快其规范化培训和分级诊疗的会诊模式，促进先心病筛查工作的顺利进行。
见·价值
Q：没有超声经验的医生，学习多久可以掌握“七步法”？相较于传统的小儿心脏超声筛查方法，“七步法”的筛查效率提升了多少？
A：学习曲线至少缩短了1倍。来我们医院进修的基层医生，学习3个月就掌握了。以前，我们要到专业的心脏中心去学6个月，学成归来如果没有经常接触先心病还容易遗忘。有了挂图或者iWorks超声图像自动化扫查工具来指导基层医疗机构超声医生进行先心病的筛查，大大提升了工作效率和规范性操作。
以前，我们每4个小时最多只能筛查20个小朋友。现在，依托“七步法”，这个筛查数据甚至可以提升到50个。而且，该项目由于规范化操作、标准化留图，对以后的先心病超声智能识别提供了良好的基础。
Q：“七步法”筛查先心病的准确率能达到多少？
A：通过引入深度学习技术对“七步法”在检测小儿先心病上的可行性做了验证研究。研究结果显示，基于7个标准超声心动图视图的深度学习模型，检测儿童常见先心病的准确率能达到92.3%。也就是说，“七步法”能帮助基层医疗机构发现绝大部分的小儿先心病患者。当他们遇到不确定的复杂病例时，可以直接往大的儿童心脏中心报送，进行进一步确诊。
Q：在您看来，将“七步法”结合iWorks超声图像自动化扫查工具植入超声设备，能为先心病防控带来怎样的价值？
A：我觉得有三方面的价值。第一，“七步法”的覆盖面和推广效率获得提升。相比我们举办线下培训，“七步法”结合iWorks后，仿佛装上翅膀，可以随着超声设备触达到更多地区的医生，包括边远山区，中西部地区。第二，医生对先心病的筛查效率和规范度获得提升。哪怕是没有受过小儿心超专业化培训的医生，根据iWorks的流程提示和线上培训，也可以规范化开展小儿先心病超声筛查。第三，为未来实现“七步法”与AI的融合进阶，打下基础。未来我们希望医生在用“七步法”做小儿先心病筛查时，超声设备可以依托AI算法，直接给出诊断结果，进一步提升先心病检出和诊断效率。
叶菁菁主任用“七步法”iWorks协议筛查小儿先心病
见·趋势
Q：除了您刚才提到的将“七步法”人工智能化，未来，您对“七步法”还抱着什么样的期待？
A：我们希望“七步法”可以被推广到更多地区，比如高原地区；还有那些因为出生人口众多，医疗资源不足，同样存在先心病筛查需求的国家，诸如印度尼西亚，避免孩子们错过最佳的治疗时间而增加疾病负担。
Q：作为从业多年的小儿心脏超声专家，您如何评价超声的价值？
A：在儿科，超声是功能非常强大的“绿色武器”。首先，儿童的体壁和组织更薄，很多在成人病谱中无法用超声检查到的疾病，在儿科差不多都能看到。同时，那些大人常用的“武器”——CT和磁共振，因为射线的损害或者长时间的镇静在儿科中应用并不广泛，相反，超声机器灵活方便、无创又容易获得，在基层儿科中的应用范围和潜力非常大。
叶菁菁教授用超声引导患儿手术开展
其次，儿科是“哑科”，儿童的疾病比如先天性心脏病类型复杂，需要安全，快速及时，甚至最好在新生儿期得到明确诊断，这样临床才能有的放矢地开展后续治疗，治疗效果也相对会更理想。这个，只有超声能做到。
另外，在小儿临床手术中，超声也发挥着不可取代的作用。它既是手术的“探路先锋”，同时也是心外科大夫的“眼睛”，引导着手术精准开展，实时评估手术效果。现在，以迈瑞为代表的超声设备，在数据互联、图像传输等方面实现了飞速发展，更加利于超声与临床进一步结合，发挥更大价值。
Q：在医疗行业数智化发展提速的趋势下，您对超声设备未来的革新和升级，抱有怎样的期待？
A：第一，希望超声设备呈现出来的图像可以更加清晰、精细、完美；第二，希望超声探头的种类可以更丰富，需要有更多专门针对小朋友体征的超声探头，以满足不同疾病的检查需求；第三，AI、大数据这些数字化研究是时代发展的红利，我们需要抓住这些机会，希望儿科超声可以与高新技术实现更广泛、更深度的融合，让超声在儿科中的应用不断拓展。
Q：最后一个问题，在推进先心病筛查普及率提升的过程中，有没有哪些小患者给您留下了深刻的印象？
A：太多了。我曾遇到了一位肺动脉闭锁的小朋友。这其实是一种很严重的先心病，以前这种疾病的胎儿或者新生儿经常被放弃掉，而现在，随着医学技术水平的提升，可以使得这些孩子得到很好的治疗，甚至是微创治疗。我有这样一位病人，他前段时间来复查，长得很高，运动能力很强，也特别有主见。他目前已经高一了，生活质量和生活状态和正常孩子没有差别，家里人都很欣慰。
叶菁菁教授与患者合影
我们推广先心病筛查率的目的就在于此：让孩子们获得及早治疗，让他们的人生正常行进。达成这一目标的前提是，让更多的医生能直面先心病筛查，拥有会做、敢做的“武器”！
引用资料：
[1] 陆杰华，刘芹等.21世纪我国出生缺陷疾病所致的寿命损失分析[J].中国计划生育学杂志，2020.