HemaBook rozdział 11: Jak szybko doprowadzić do rozpoznania klinicznego talaromykozy?

43-letnia kobieta zgłosiła się z gorączką utrzymującą się od dwóch miesięcy. Przebywała w trzech różnych szpitalach, ale jej objawy nie uległy poprawie. Po przyjęciu do najlepszego szpitala w Chinach przeszła szereg badań. Wynik testu serologicznego na obecność zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) był pozytywny. Na badaniu metodą tomografii komputerowej (TK) wykazano rozproszone małe guzki w obu płucach. Na podstawie objawów występujących u pacjentki (gorączka), badania laboratoryjnego i wyników badania TK rozważano rozproszone zakażenie Talaromyces marneffei. Zalecono jej ukierunkowane leczenie przeciwgrzybicze.

Niestety zmarła cztery dni po przyjęciu do szpitala, z powodu zaostrzenia infekcj. Siedem godzin po jej zgonie zauważono struktury przypominające strzępki grzyba na dodatniej hodowli szpiku kostnego barwionej metodą Grama.

Co to jest Talaromyces marneffei?

Talaromyces marneffei to grzyb wywołujący oportunistyczne ogólnoustrojowe grzybice u pacjentów z AIDS lub innymi zespołami niedoboru odporności. Grzyb ten wyizolowano po raz pierwszy ze zmian wątrobowych u szczurów bambusowych (Rhizomys sinensis) w 1956 r. (ryc. 2). Zasugerowano, że zwierzęta te stanowią rezerwuar dla grzyba. Nie wiadomo, czy szczury są zakażone Talaromyces marneffei, czy są jedynie nosicielami tego grzyba.

Talaromyces marneffei jest zwykle rozpoznawany przez mikroskopową identyfikację grzyba w różnych próbkach klinicznych i na podstawie standardowego posiewu mikrobiologicznego, na podstawie jego cech morfologicznych i dymorfizmu cieplnego w temperaturach od 25°C (postać grzybni) a 37°C (postać drożdżaków) (Ryc. 3).

Epidemiologia

Talaromyces marneffei jest gatunkiem endemicznym w Birmie, Kambodży, Południowych Chinach, Indonezji, Laosie, Malezji, Tajlandii i Wietnamie. W wyniku podróżowania osób z AIDS i Talaromycosis rozprzestrzenił się po całym świecie (Ryc. 4).

Obraz kliniczny

Talaromykoza jest potencjalnie śmiertelnym zakażeniem powodującym szybkie pogorszenie stanu pacjenta4. Główne objawy zakażenia Talaromyces marneffei to: gorączka, kaszel, rozszerzenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony, zmiany skórne, duszność i spadek masy ciała. Jednak są one niespecyficzne i nie mają znaczenia dla diagnostyki różnicowej.^[5]

Brak specyficznych objawów klinicznych prowadzi do nieprawidłowej diagnostyki, co z kolei zagraża wysoką śmiertelnością i złymi rokowaniami.

Diagnoza laboratoryjna

Posiew mikrobiologiczny jest „złotym standardem” wśród metod diagnostycznych. Brakuje mu jednak czułości oraz jest czasochłonny, co wpływa na decyzje kliniczne i opóźnia rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Pomimo że Talaromyces marneffei można wykrywać w testach mNGS (metagenomiczne sekwencjonowanie nowej generacji), PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy) i teście cytologicznym Tzancka, są to metody stosunkowo drogie i wymagają skomplikowanej aparatury oraz przeszkolonego personelu laboratoryjnego.^[6-8]

W poprzednim przypadku klinicznym, z wykorzystaniem rozmazów krwi obwodowej, najnowszy automatyczny cyfrowy analizator morfologii komórek (Automatic Digital Cell Morphology Analyzer) firmy Mindray wykrył komórki drożdży Talaromyces marneffei (czarna strzałka) fagocytowane przez neutrofile (Ryc. 5). Komórki drożdży były okrągłe lub owalne, a ich średnica wynosiła 2-5μm. Sporadycznie obserwowano przezroczyste przegrody poprzeczne.

W przypadku osób dorosłych Talaromyces marneffei powoduje zakażenia u pacjentów z AIDS. Mimo to najnowsze badania wykazały, że większość pacjentów pediatrycznych miała negatywny wynik testu na obecność HIV, a jednak występowały u nich ciężkie powikłania ogólnoustrojowe i złe rokowania.

Z tego powodu konieczne są prostsze i szybsze testy o większej czułości i specyficzności. Cyfrowy system morfologiczny może pomóc w określeniu szybkiego rozpoznania klinicznego talaromykozy przed uzyskaniem wyników z posiewu. Najnowszy zautomatyzowany cyfrowy system do diagnostyki hematologicznej firmy Mindray może w szczególności stanowić wygodną i wysokosprawną metodę wspomagającą rozpoznanie zakażenia Talaromyces marneffei.

Piśmiennictwo:

[1] Huang, X., He, G., Lu, S., Liang, Y. & Xi, L. Role of Rhizomys pruinosus as a natural animal host of Penicillium marneffei in Guangdong, China. Microb Biotechnol 8, 659-664, doi:10.1111/1751-7915.12275 (2015).
[2] Yang, E.; Wang, G.; Woo, P. C.; Lau, S. K.; Chow, W. N.; Chong, K. T.; Tse, H.; Kao, R. Y.; Chan, C. M.; Che, X.; Yuen, K. Y.; Cai, J. J., Unraveling the molecular basis of temperature-dependent genetic regulation in Penicillium marneffei. Eukaryot Cell 2013, 12 (9), 1214-24.
[3] Fungal infections. Talaromyces marneffei infection. Cheshire (UK): Leading International Fungal Infection (LIFE). Available: www.life-worldwide.org/fungal-diseases/talaromyces-marneffei-infection (accessed 2019 Nov. 21).
[4] Wu T, Chan JW, Ng C, Tsang DN, Lee M, Li PC. Clinical presentations and outcomes of Penicillium marneffei infections: A series from 1994 to 2004. Hong Kong Med J 2008;14:103.
[5] Zeng, Q. et al. Peripheral immune profile of children with Talaromyces marneffei infections: a retrospective analysis of 21 cases. BMC Infect Dis 21, 287, doi:10.1186/s12879-021-05978-z (2021).
[6] Shi, J., Yang, N. & Qian, G. Case Report: Metagenomic Next-Generation Sequencing in Diagnosis of Talaromycosis of an Immunocompetent Patient. Front Med (Lausanne) 8, 656194, doi:10.3389/fmed.2021.656194 (2021).
[7] Zhou, Y., Liu, Y. & Wen, Y. Gastrointestinal manifestations of Talaromyces marneffei infection in an HIV-infected patient rapidly verified by metagenomic next-generation sequencing: a case report. BMC Infect Dis 21, 376, doi:10.1186/s12879-021-06063-1 (2021).
[8] Lai, S. K., Rauf, N. A., Preet, K. R. & Tan, L. J. Tzanck cytology smear in diagnosis of cutaneous talaromycosis (penicilliosis). Indian J Dermatol Venereol Leprol, 1-4, doi:10.25259/IJDVL_268_20 (2021).