Znaczenie kliniczne analizy lipidów w leczeniu PChN

Powszechnie uważa się, że badania laboratoryjne metabolizmu lipidów mają istotne znaczenie kliniczne dla oceny ryzyka wystąpienia miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej (miażdżycy) i podejmowania decyzji dotyczących leczenia. Zgodnie z zaleceniami wytycznych ESC/EAS z 2019 r. dotyczących leczenia dyslipidemii analiza stężenia lipidów w osoczu (np. TG, TC, HDL-C, LDL-C, ApoB, Lp(a) itd.) oraz właściwe leczenie są istotnymi sposobami zmniejszenia ryzyka zdarzeń miażdżycowych^[1].  

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest jednym z głównych problemów zdrowotnych na świecie. Szacowana częstość występowania PChN wynosi 13,4% (11,7%-15,1%), a szacuje się, że na świecie żyje od 4,9 mln do 7,1 mln pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek wymagających leczenia nerkozastępczego^[2].  

Większość pacjentów z PChN jest zagrożona przyspieszonym rozwojem chorób układu krążenia i zgonem, a wiele współistniejących chorób układu krążenia może mieć związek z dyslipidemią pomimo znacznych różnic w zakresie populacji, przyczyn uszkodzenia nerek, etapów postępowania choroby i interwencji terapeutycznych. Zmienione czynności nerek mogą wpływać na stężenie, skład i jakość lipidów w osoczu. Charakterystyczny wzorzec lipidowy u pacjentów z PChN w stadium 3 lub wyższym obejmuje hipertrójglicerydemię, niskie stężenie cholesterolu HDL, niskie stężenie Apo A1 oraz zmienne stężenie cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego. Stężenie Lp(a) może również wzrastać w związku z PChN^[1,4].

Hipertrójglicerydemia w PChN wynika z opóźnionego katabolizmu lipoprotein bogatych w triglicerydy. Synteza Apo A1 jest zmniejszona u pacjentów z PChN, podobnie jak aktywacja LCAT przez Apo A1. W konsekwencji zaburzone jest dojrzewanie prekursorów HDL. Podwyższone stężenie Lp(a) jest spowodowane modyfikacją potranslacyjną lipoprotein związaną z PChN.

Ze względu na związek PChN z dyslipidemią u wielu pacjentów sugeruje się zatem ocenę stężenia lipidów jako pomoc w leczeniu tego schorzenia.

Choroba nerek: Organizacja KDIGO opublikowała swoje wytyczne w 2013 roku. Zgodnie z zaleceniami zawartymi w wytycznych praktyki klinicznej, u wszystkich dorosłych z nowo rozpoznaną PChN (w tym u osób przewlekle dializowanych lub po przeszczepie nerki) należy przeprowadzić ocenę za pomocą profilu lipidowego (TG, TC, LDL-C i HDL-C). Sugeruje się wykonanie badań profilu lipidowego na czczo, szczególnie u pacjentów ze stwierdzonymi znacznymi zaburzeniami gospodarki lipidowej. Dodatkowo u niektórych pacjentów z PChN w wieku poniżej 50 lat analiza lipidów może pomóc w rozpoczęciu terapii statyną i zidentyfikowaniu ewentualnych wtórnych przyczyn ciężkiej hipercholesterolemii i/lub hipertrójglicerydemii^[5]

U pacjentów po przeszczepieniu nerki, dyslipidemie mogą występować bardzo często, co naraża ich na wysokie ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia i zapalenia tętnic po przeszczepie. Zaleca się, aby u tych pacjentów ocenić ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia, w czym pomocna jest pełna analiza lipidowa. Jeśli profil lipidowy powróci do bardziej prawidłowego wzorca i zmiany te będą trwałe, ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia może zostać znacznie zmniejszone^[6,7].

I odwrotnie, w przeciwieństwie do nadzorowania stężenia LDL-C związanego z prowadzeniem leczenia większości pacjentów, grupa robocza KDIGO (2013) nie zaleca monitorowania poziomu lipidów u pacjentów z PChN z obniżonym wskaźnikiem GFR ze względu na brak bezpośrednich dowodów. Ponieważ niski wskaźnik GFR jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia, ścisła terapia obniżająca stężenie lipidów nie zmieniłaby postępowania medycznego ani nie zmniejszyłaby ryzyka poważnych incydentów sercowo-naczyniowych^[5].

Niektóre badania wykazały jednak, że obniżenie stężenia LDL-C przynosi korzyści, ponieważ zmniejsza ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z PChN niewymagających dializoterapii (w tym u biorców przeszczepu nerki), natomiast inne wytyczne zalecają monitorowanie stężenia lipidów, aby upewnić się, że udało się zrealizować cele związane z obniżeniem poziomu cholesterolu^[4]. Z tego względu analiza lipidów ma ogromny potencjał w postępowaniu z pacjentami z PChN: w ocenie stosowania leczenia statynami, zmian w sposobie leczenia nerkozastępczego lub obaw związanych z obecnością nowej wtórnej przyczyny dyslipidemii, a nawet w ocenie ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego w okresie 10 lat u pacjentów w wieku < 50 lat, którzy nie otrzymują obecnie statyny.^[5]

Podsumowując, analiza lipidów odgrywa kluczową rolę w obniżaniu ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia, chociaż badanie jest dość skomplikowane u pacjentów z PChN, która jest chorobą powszechną na całym świecie. Wszyscy pacjenci z nowo rozpoznaną PChN powinni być poddani analizie lipidów, a w wielu przypadkach można uzyskać korzystne rezultaty dzięki terapii opartej na monitorowaniu stężenia lipidów.

Bibliografia

[1] François Mach, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, 2020(1)41, 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455

[2] Lv JC, Zhang LX. Prevalence and Disease Burden of Chronic Kidney Disease. Adv Exp Med Biol. 2019; 1165:3-15. doi: 10.1007/978-981-13-8871-2_1

[3] Webster, A., Nagler, E., Morton, R. et al. Chronic kidney disease.The Lancet. 2017; 389: 1238-1252. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32064-5

[4] Ferro, C.J., Mark, P.B., Kanbay, M. et al. Lipid management in patients with chronic kidney disease.Nat Rev Nephrol. 14, 727–749 (2018). https://doi.org/10.1038/s41581-018-0072-9

[5] Wanner C, Tonelli M, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD: summary of recommendation statements and clinical approach to the patient. Kidney Int. 2014 Jun;85(6):1303-9. doi: 10.1038/ki.2014.31

[6] JJennifer L Larsen, et al. Lipid Status After Pancreas-Kidney Transplantation. Diabetes Care Jan. 1992, 15 (1) 35-42; DOI: 10.2337/diacare.15.1.35

[7] Claudio Ponticelli, et al. Treatment of dyslipidemia in kidney transplantation. Expert Opinion on Drug Safety. (2020) 19 :3, 257-267, DOI: 10.1080/14740338.2020.1732921