7月23日，一场历时两个半小时的微创冠状动脉旁路移植术（又称“微创心脏搭桥手术”）在广东省人民医院心外科顺利完成。这是首例使用ICG（吲哚菁绿）荧光腔镜进行桥血管评估的微创搭桥手术，主刀是该院微创心血管外科专家刘健教授。
相关研究显示，冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病），是全球发病率和病死率最高的心血管疾病之一。冠状动脉旁路移植术（即心脏搭桥手术）是治疗复杂冠状动脉病变的有效方法 [1]。近年来，伴随微创外科理念的发展和相关器械、技术的更新迭代，采用更小切口、非体外循环的微创心脏搭桥手术（Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass, MIDCAB）已成为冠心病患者的微创新选择。
刘健教授是国内极少数同时掌握经皮介入手术、全腔镜手术、各类小切口及常规开胸心脏手术的复合型微创心血管病专家，也是众多微创心血管术式及创新器械的华南首例术者及全国带教专家。
本次手术使用迈瑞4K三维内窥镜荧光摄像系统HyPixel UX5首次完成了荧光腔镜在微创心脏手术中的应用价值验证，正式拉开荧光腔镜服务于微创心脏手术的序幕。
荧光腔镜为微创心外手术带来了哪些独特价值？首台微创心脏搭桥荧光手术，对临床诊疗意味着什么？手术微创化的大趋势下，荧光腔镜还将有望发挥出哪些潜力？
“瑞见 | 大医风范”（以下简称“瑞见”）专栏有幸与刘健主任展开对话，聆听他对微创心脏荧光手术的实践体验及分析。
Q：“瑞见 | 大医风范”专栏
A：刘健
见·发展
Q：把荧光腔镜用到微创心脏搭桥手术中的初衷是什么？
A：微创心脏搭桥手术帮助我们在术中评估移植血管和吻合口通畅性的手段较为单一。目前较多中心依赖于术者的经验，桥血管通畅与否缺乏客观依据。所以一部分中心通过“流量探头”--即超声瞬时血流测量仪（TTFM）来评估移植物，一定程度可以在术中即刻发现因外科吻合操作和其他因素导致的移植血管不通畅，但TTFM的局限性在于，不同血压状态下桥血管的血流量也不同，有可能会出现较高高血压状态下的流量高估，影响了对桥血管及吻合口的真实狭窄情况判断。而冠状动脉造影（Coronary Arteriography，CAG）是评估的“金标准”，拥有直观的狭窄程度判断，但需要放射线及使用造影剂，需要在杂交手术室或者导管室才能完成检查，有放射性辐射，部分患者可能并发造影剂肾病，并且费用高昂，限制了在搭桥手术中的评估应用。因此，我们一直在思考是否有一种接近冠脉造影的效果，但成本更低，更易获得的评估方法呢？
吲哚菁绿（ICG）标记的近红外荧光腹腔镜技术在胃肠、肝胆及肺外科等的应用发展很快，其中一个原因就是它能辅助术者评估血管富集区。这让我们产生了将ICG荧光腔镜应用在微创冠脉搭桥手术中的想法。在国外“正中开胸”心脏搭桥手术中，也有外科医生用吲哚菁绿造影来评估血管吻合口的通畅性，而在微创心脏搭桥手术，全世界范围都尚未见ICG荧光腔镜应用的记录。
我们中心（广东省人民医院、广东省心血管病研究所心外科）是国家卫健委微创技术培训基地，也是华南腔镜心血管外科培训基地，拥有丰富的微创心脏手术经验。在庄建院长、陈寄梅所长的大力支持下，学科带头人郭惠明教授带领微创团队年开展全腔镜心脏手术超过1200例，连续多年位居世界第一。我本人长期专注于微创心脏手术，为各类心脏疾病患者提供微创化治疗选择，也为国内十数家心脏中心提供高质量的微创手术培训，具有成熟的微创心脏手术技术和腔镜使用经验。加上当前ICG荧光腔镜技术不断迭代更新，穿透性、清晰度大幅提升，我们认为验证荧光腔镜在微创心脏搭桥手术中临床可行性的时机和条件均已具备。
见 · 价值
Q：那么，您如何评价荧光腔镜在手术中的表现？它有哪些方面是您认为特别有价值的？
A：我觉得从这台手术来看，我们所用的ICG荧光腔镜设备已经拥有接近金标准CAG（冠状动脉造影）评估效果的潜力。
具体而言，首先，这套腔镜设备的图像和术野的清晰度非常好，其放大3-5倍4K高清术野的能力，可以帮助我们精准分辨左乳内动脉，快速完成移植血管的定位及获取。
其次，我们通过它进行ICG荧光血管造影，在吻合结束后即刻评估吻合口血管的通畅性，帮助我们判断：桥血管是否有狭窄，吻合口是否通畅，以及是否需要对移植物和吻合口进行二次干预。这套荧光腔镜设备的穿透参数达到了8毫米，能够穿透移植血管上附着的薄层脂肪及吻合口远端的心脏组织，帮助医生快速判断移植血管及吻合口的质量。
总之，术中ICG荧光血管造影的效果符合我们的预期，获得了较为清晰的显影图像，可以很好地观察到搭桥术后桥血管的血流运行情况。在这一点上，ICG荧光腔镜表现出了能接近CAG效果的潜力。当然，要更好地激发它的潜力，还需器械技术的不断迭代及更多的临床应用探索。
第三，从卫生经济学角度出发：我觉得非常有意义的一点是，目前术中常用的瞬时超声流量仪器及探头价格高昂，大部分医院病没有普及，并且流量探头为耗材，一个探头只能使用10-20次，医疗成本高。而ICG荧光腔镜只需要使用荧光造影功能，无需增加额外费用，可降低微创心脏手术进行血管评估的成本，减少医保及患者的经济负担，惠及更多的冠心病患者。
Q：这台手术，患者的术后情况怎么样？
A：手术非常成功，使用ICG荧光血管造影和超声瞬时血流测量仪（TTFM）交叉验证确保搭桥后桥血管流量及吻合口通畅。患者术后恢复非常顺利，术后3小时拔除气管插管，术后第1天转回普通病房，当天下午拔除胸管并下床康复活动，术后第3天复查结果满意后安排出院。微创手术结合快速康复技术，让心脏手术不再是大家想象中的“开胸锯骨”、“蜈蚣疤痕”，创伤越来越小，恢复越来越快。
Q：在您看来，在心血管微创手术中，荧光腔镜能为患者带来哪些独特价值？
A：首先微创心脏手术的目的就是在保证近远期疗效的基础上，减少患者创伤，缩短住院时间，加速术后康复，让患者更快重返社会。而ICG荧光腔镜的一个显著特点，就是它本身不会给患者带来额外的损伤或者其他风险，因为吲哚菁绿对身体几乎没有伤害。（编者注：ICG注射人体后会即刻与血浆中的蛋白紧密结合，且不易分解，也不会改变蛋白的分子结构，并可被肝细胞摄取迅速排泄至胆汁中，而不参与体内其他代谢反应 [2]）
同时，相比于CAG，荧光腔镜的优势还在于其使用的是光而非放射性物质，也就是说它不会对患者和医生带来辐射风险。CAG正是因为辐射风险，无法在手术过程中使用，只能用在术前或者术后，影响了术中桥血管及吻合口的评估，而这恰恰是冠脉搭桥最关键的。荧光腔镜可以避免CAG术中对患者的辐射及肾功能损伤，又拥有能够接近于金标准CAG的手术质量评估效果的巨大潜力，这是它的独特优势。
见 · 趋势
Q：荧光腔镜在心血管微创手术中的应用前景如何？在技术层面还有哪些需要创新和改进？
A：这台手术，让我们看到ICG荧光腔镜在微创心脏手术中的临床应用价值，有希望增加一种优秀的术中评估移植血管和吻合口通畅性的手段。当然我们还需要进行更多的探索，比如手术中桥血管的裸取、靶血管的充分游离、ICG注射时机及剂量、合适的曝光参数、白光荧光的切换、荧光腔镜更强的穿透识别能力等等，来找到并建立最适合微创心脏搭桥手术的技术及应用规范，我们也开展了相关课题进行这方面的深入研究。后期，我们也希望在持续探索的基础上，医工联合建立起微创心脏手术使用荧光腔镜的共识与规范。
引用资料：
[1].裘佳培，赵强，微创冠状动脉旁路移植术的现状和展望，国际心血管病杂志[J].2024年5月第51卷第3期.
[2].王一乔，卓越，陆离原，吲哚菁绿荧光腹腔镜技术临床应用的研究进展，中国医疗器械杂志[J].2023年47卷第6期.
