Общепризнано, что лабораторные исследования липидов имеют клиническое значение для оценки риска атеросклероза сердечно-сосудистой системы и принятия терапевтических решений. В соответствии с Рекомендациями Европейского общества кардиологов (ЕSC)/ Европейского общества атеросклероза (EAS) по лечению дислипидемий (2019), следует проводить анализ липидов в плазме (например ТГ (триглицериды), ОХ (общий холестерин), ХС-ЛПВП (холестерин липопротеинов высокой плотности), ХС-ЛПНП (холестерин липопротеинов низкой плотности), аполипопротеин В, липопротеин (a) и т. д.) и надлежащее лечение для снижения риска событий, связанных с атеросклерозом сердечно-сосудистой системы.[1]
Хроническая болезнь почек (ХБП) — одна из главных проблем со здоровьем во всем мире. Предполагаемая распространенность ХБП составляет 13,4% (11,7–15,1%). Согласно оценкам, от 4,9 до 7,1 млн пациентов с терминальной стадией заболеваний почек во всем мире нуждаются в заместительной почечной терапии.[2]
Большинство пациентов с ХБП подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Многие сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания могут быть связаны с дислипидемией даже несмотря на то, что существуют значительные различия с точки зрения популяции, этиологии поражения почек, стадий прогрессирования заболевания и терапевтических вмешательств. Нарушение функции почек может влиять на уровень, состав и качество липидов в плазме. Характерный липидный профиль у пациентов с ХБП 3-й стадии и выше включает гипертриглицеридемию, низкий уровень холестерина ЛПВП, низкий уровень аполипопротеина А1 и различные уровни холестерина ЛПНП и общего холестерина. При ХБП также могут повышаться уровни липопротеина (a).[1,4]
Гипертриглицеридемия при ХБП возникает в результате замедленного катаболизма липопротеинов, богатых триглицеридами. У пациентов с ХБП снижен синтез аполипопротеина A1 и активация лецитин-холестерин ацилтрансферазы аполипопротеином A1. Следовательно, нарушается созревание предшественников ЛПВП. Повышение липопротеина (a) вызывается посттрансляционной модификацией липопротеинов, связанных с ХБП.
Рис. 3. Нарушения метаболизма липопротеинов при хронической болезни почек[4]
Поэтому из-за связи между ХБП и дислипидемией, многим пациентам предлагается провести оценку уровня липидов.
Организация «The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)» (“Болезнь почек: улучшение результатов в мире”) опубликовала свои последние рекомендации в 2013 году. В соответствии с ними, всем взрослым пациентам с недавно выявленной ХБП (включая тех, кто проходит регулярный диализ или кому была выполнена трансплантация почки) следует оценить липидный профиль (ТГ, ОХ, ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП). Тесты для определения липидного профиля следует сдавать натощак, особенно пациентам с существенным нарушением уровня липидов. Кроме того, для некоторых пациентов с ХБП в возрасте до 50 лет липидограмма может помочь начать статинотерапию и выявить основные вторичные причины тяжелой гиперхолестеринемии и/или гипертриглицеридемии.[5]
У пациентов, перенесших трансплантацию почки, часто может наблюдаться дислипидемия, что подвергает их высокому риску атеросклероза сердечно-сосудистой системы и артериальной васкулопатии после трансплантации. Для таких пациентов рекомендуется провести оценку риска развития атеросклероза сердечно-сосудистой системы, а также выполнить полный анализ липидов. Если липидный профиль вернется к нормальным значениям, и эти значения останутся стабильными, риск атеросклероза сердечно-сосудистой системы может быть значительно снижен.[6,7]
Напротив, в отличие от наблюдения за уровнем ХС-ЛПНП, осуществляемым при лечении большинства пациентов, мониторинг уровня липидов не рекомендуется рабочей группой KDIGO (2013) для пациентов с ХЗП со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) из-за отсутствия прямых доказательств эффективности. Поскольку низкая СКФ является независимым фактором риска развития атеросклероза сердечно-сосудистой системы, прямая гиполипидемическая терапия не изменит тактику лечения и не снизит риск серьезных сердечно-сосудистых событий.[5]
Однако некоторые исследования показали, что снижение уровня ХС-ЛПНП является положительным, поскольку снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХБП, не нуждающихся в диализе (включая реципиентов трансплантата почки), в то время как другие рекомендации предлагают осуществлять мониторинг липидов для снижения уровня холестерина.[4]Таким образом, анализ липидов имеет большое значение при лечении пациентов с ХБП: при оценке эффективности статинотерапии, изменений в методике заместительной почечной терапии или опасений по поводу наличия новой вторичной причины дислипидемии, и даже для оценки 10-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов в возрасте < 50 лет, не получающих в настоящее время статины.[5]
Подводя итог, можно сказать, что липидограмма играет решающую роль в снижении риска атеросклероза сердечно-сосудистой системы, хотя определение уровня липидов является довольно сложным у пациентов с ХБП, распространенным заболеванием во всем мире. Всем пациентам с недавно выявленной ХБП необходимо выполнять липидограмму, и многим из этих пациентов может быть показано лечение, основанное на мониторинге липидов.
Список литературы
[1] François Mach, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, 2020(1)41, 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
[2] Lv JC, Zhang LX. Prevalence and Disease Burden of Chronic Kidney Disease. Adv Exp Med Biol. 2019; 1165:3-15. doi: 10.1007/978-981-13-8871-2_1
[3] Webster, A., Nagler, E., Morton, R. et al. Chronic kidney disease.The Lancet. 2017; 389: 1238-1252. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32064-5
[4] Ferro, C.J., Mark, P.B., Kanbay, M. et al. Lipid management in patients with chronic kidney disease.Nat Rev Nephrol. 14, 727–749 (2018). https://doi.org/10.1038/s41581-018-0072-9
[5] Wanner C, Tonelli M, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD: summary of recommendation statements and clinical approach to the patient. Kidney Int. 2014 Jun;85(6):1303-9. doi: 10.1038/ki.2014.31
[6] JJennifer L Larsen, et al. Lipid Status After Pancreas-Kidney Transplantation. Diabetes Care Jan. 1992, 15 (1) 35-42; DOI: 10.2337/diacare.15.1.35
[7] Claudio Ponticelli, et al. Treatment of dyslipidemia in kidney transplantation. Expert Opinion on Drug Safety. (2020) 19 :3, 257-267, DOI: 10.1080/14740338.2020.1732921
