Importancia clínica del análisis de lípidos en el tratamiento de la ERC
Mindray 2021-06-09
Está ampliamente aceptado que la investigación en el laboratorio del metabolismo de los lípidos es clínicamente significativa para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y guiar la toma de decisiones terapéuticas. Según lo recomendado por las Guías de la ESC/EAS de 2019 para el tratamiento de las dislipidemias, el análisis de lípidos plasmáticos (p. ej., TG, CT, C-HDL, C-LDL, apo B, Lp(a), etc.) y el tratamiento adecuado son formas significativas para reducir el riesgo de eventos de ECVA.[1]
La enfermedad renal crónica (ERC) es uno de los principales problemas de salud del mundo. La prevalencia estimada de ERC es del 13,4 % (11,7 a 15,1 %) y se estima que hay entre 4,9 millones y 7,1 millones de pacientes con enfermedad renal en etapa terminal que necesitan terapia de reemplazo renal en el mundo.[2]
La mayoría de los pacientes con ERC tienen riesgo de enfermedad cardiovascular acelerada y muerte, y muchas de las comorbilidades cardiovasculares podrían estar relacionadas con dislipidemias, aunque existen diferencias significativas en cuanto a población, etiologías del daño renal, estadios de progresión de la enfermedad y las intervenciones terapéuticas. El nivel, la composición y la calidad de los lípidos plasmáticos podrían verse afectados por la función renal alterada. El patrón lipídico característico en pacientes con ERC estadio 3 o superior consiste en hipertrigliceridemia, niveles bajos de colesterol HDL, niveles bajos de Apo A1 y niveles variables de colesterol LDL y colesterol total. Los niveles de Lp(a) también podrían aumentar en asociación con la ERC.[1,4]
La hipertrigliceridemia en la ERC se debe al catabolismo retardado de las lipoproteínas ricas en triglicéridos. La síntesis de Apo A1 se reduce en pacientes con ERC y la activación de LCAT por Apo A1 también está disminuida. En consecuencia, se ve afectada la maduración de los precursores de HDL. El aumento de Lp(a) está causado por la modificación posterior a la traducción de las lipoproteínas relacionadas con la ERC.
Figura 3. Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas en la enfermedad renal crónica[4]
En consecuencia, debido a la relación entre la ERC y la dislipidemia, se sugiere la evaluación de lípidos para ayudar a controlar la afección en muchos pacientes.
La enfermedad renal: La organización Improving Global Outcomes (KDIGO) publicó sus últimas directrices en 2013. Como se recomienda en las guías de práctica clínica, todos los adultos con ERC recientemente identificada (incluidos los tratados con diálisis crónica o trasplante renal) deben ser evaluados con un perfil lipídico (TG, CT, C-LDL y C-HDL). Se sugieren las pruebas de perfil lipídico en ayunas, especialmente para pacientes con anomalías lipídicas significativas conocidas. Además, para algunos pacientes con ERC menores de 50 años, el análisis de lípidos podría ayudar a iniciar el tratamiento con estatinas e identificar cualquier causa secundaria subyacente de hipercolesterolemia grave o hipertrigliceridemia.[5]
Para los pacientes que se han sometido a un trasplante de riñón, las dislipidemias podrían ser muy comunes, lo que los pondría en alto riesgo de ECVA y vasculopatía arterial por trasplante. Se recomienda que estos pacientes sean evaluados por su riesgo de desarrollar ECVA, y es útil un análisis de lípidos completo. Si el perfil de lípidos regresa a un patrón más normal y dichos cambios se mantienen, el riesgo de ECVA podría reducirse significativamente.[6,7]
Por el contrario, a diferencia de la vigilancia de C-LDL involucrada en el tratamiento de la mayoría de los pacientes, el grupo de trabajo KDIGO (2013) no sugiere la monitorización del nivel de lípidos en pacientes con ERC con TFG disminuida debido a la falta de evidencia directa. Dado que la TFG baja es un factor de riesgo independiente de ECVA, la terapia estricta de reducción de lípidos no cambiaría el tratamiento médico ni reduciría el riesgo de episodios cardiovasculares importantes.[5]
Sin embargo, algunos ensayos han revelado que reducir el C-LDL es beneficioso, ya que reduce el riesgo cardiovascular de los pacientes con ERC que no requieren diálisis (incluidos los receptores de trasplante de riñón), mientras que otras pautas sugieren el control de lípidos para garantizar que se cumpla el objetivo de reducción del colesterol.[4] Por lo tanto, el análisis de lípidos tiene un gran potencial en la gestión de los pacientes con ERC: en la evaluación de la adherencia al tratamiento con estatinas, cambios en la modalidad de terapia de reemplazo renal o preocupaciones sobre la presencia de una nueva causa secundaria de dislipidemia, e incluso evaluando el riesgo cardiovascular a 10 años en pacientes menores de 50 años que no reciben actualmente una estatina.[5]
En resumen, el análisis de lípidos juega un papel crucial en la reducción de los riesgos de ECVA, aunque la prueba de lípidos es bastante complicada en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una dolencia común en todo el mundo. Todos los pacientes con ERC recientemente identificada deben someterse a un análisis de lípidos, y muchos de dichos pacientes podrían beneficiarse de una intervención profesional basada en la monitorización de lípidos.
Referencias:
[1] François Mach, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, 2020(1)41, 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
[2] Lv JC, Zhang LX. Prevalence and Disease Burden of Chronic Kidney Disease. Adv Exp Med Biol. 2019; 1165:3-15. doi: 10.1007/978-981-13-8871-2_1
[3] Webster, A., Nagler, E., Morton, R. et al. Chronic kidney disease.The Lancet. 2017; 389: 1238-1252. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32064-5
[4] Ferro, C.J., Mark, P.B., Kanbay, M. et al. Lipid management in patients with chronic kidney disease.Nat Rev Nephrol. 14, 727–749 (2018). https://doi.org/10.1038/s41581-018-0072-9
[5] Wanner C, Tonelli M, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD: summary of recommendation statements and clinical approach to the patient. Kidney Int. 2014 Jun;85(6):1303-9. doi: 10.1038/ki.2014.31
[6] JJennifer L Larsen, et al. Lipid Status After Pancreas-Kidney Transplantation. Diabetes Care Jan. 1992, 15 (1) 35-42; DOI: 10.2337/diacare.15.1.35
[7] Claudio Ponticelli, et al. Treatment of dyslipidemia in kidney transplantation. Expert Opinion on Drug Safety. (2020) 19 :3, 257-267, DOI: 10.1080/14740338.2020.1732921
