HemaBook Capítulo 4: A transfusão de plaquetas é sempre necessária na trombocitopenia?

Mindray 2020-11-19

Quando a contagem de plaquetas (PLT) está extremamente baixa, a transfusão de plaquetas é realmente necessária? Vamos analisar o seguinte caso que nos dá uma resposta diferente.

Histórico do caso

Uma mulher de 49 anos foi ao pronto-socorro devido a um transtorno cognitivo transitório. Ela tinha dores de cabeça paroxísticas óbvias, com vômitos e dor epigástrica. A TC do cérebro não revelou anormalidades. Os resultados laboratoriais revelaram anemia e trombocitopenia grave. O que deve ser esperado?

Exame de sangue

O exame de sangue (Figura 1) mostrou baixa contagem de hemácias de 3.07×10¹²/L e baixa concentração de hemoglobina, o que indicava anemia. A contagem de PLT-O era 15×10⁹/L (modo CDR, Mindray BC-6200). Uma contagem de PLT tão baixa e parâmetros relacionados a hemácias anormais chamaram nossa atenção: A transfusão de plaquetas deve ser iniciada?

Figura 1. O exame de sangue mostrou baixa contagem de PLT e de RBC, e aumento de RET%

O histograma de PLT estava distante dos normais. Em seguida, verificamos o diagrama de dispersão do RET, no qual poucos pontos de PLT foram observados e o RET aumentou (Figura 2).

Figura 2. Comparação dos resultados de PLT-I e PLT-O (A/B: o caso; C/D: normal)

Esses resultados anormais desencadearam a regra do reexame e, em seguida, o esfregaço sanguíneo foi revisado (Figura 3). O resultado demonstrou evidências de hemólise intravascular, que incluíaesquizócitos, um pequeno número de esferócitos, células em forma de capacete e trombocitopenia.

Figura 3. PLT foi pouco visto, esquizócitos e um pequeno número de esferócitos e células em forma de capacete foram encontrados. (100x)

Exame de medula óssea

Linhas celulares eritrocíticas 44%, linhas celulares granulocíticas 40%, G/E = 0,91/1.

Eritroblastos indiferenciados foram comuns no esfregaço de medula óssea e foram encontrados corpúsculos de Howell-Jolly. Um total de 257 megacariócitos foram encontrados no esfregaço; 50 foram diferenciados, incluindo 3 megacarioblastos, 44 promegacariócitos e 3 megacariócitos de núcleo nu. PLT raramente foi visto. O esfregaço de medula óssea mostrou trombocitopenia megacariocítica e função aumentada de diferenciação eritróide.

Teste Bioquímico

No teste bioquímico, o resultado da bilirrubina total (TBIL) aumentou, a bilirrubina indireta (IBIL) aumentou, o que mostra doença hemolítica.

Figura 4. Resultados de testes bioquímicos

Considerando os casos com sintomas típicos: (1) anemia hemolítica (esquizócitos); (2) trombocitopenia; (3) sintomas neurológicos (transtorno mental transitório), doença de trombocitopenia trombótica (TTP) foi considerada. Os resultados e a sugestão de diagnóstico TTP foram enviados para os médicos imediatamente. Mais testes ADAMTS13 confirmaram o TTP. Finalmente, a troca de plasma em vez da transfusão de plaquetas foi realizada.

Figura 5. Sintomas clínicos da doença TTP

Conclusão

Se o nível de PLT for inferior ao limite de aceitabilidade, profissionais experientes verificarão imediatamente se a amostra é qualificada, se o histograma e o diagrama de dispersão estão normais ou não, e quaisquer outros resultados de contagem de células anormais ou mensagens de aviso significativas, etc. A confirmação posterior será realizada por exame de esfregaço de sangue ao microscópio. Finalmente, após considerar os sintomas do paciente e as informações do histórico médico, o laboratório pode relatar os resultados e fornecer possíveis hipóteses diagnósticas.

Figura 6. Diagrama de dispersão PLT-O

A contagem automática 8x PLT-O da Mindray (tecnologia SF Cube) oferece contagem precisa e estável para amostras de trombocitopenia. Juntamente com o esfregaço sanguíneo de alta qualidade do SC-120 Preparador e Corador Automático de Lâminas, as soluções de hematologia da Mindray oferecem suporte ao gerenciamento eficiente da trombocitopenia. O PLT-O está disponível nos analisadores de hematologia automáticos Mindray BC-6000 e nas linhas de análise celular CAL 8000/6000.

Extensão: Por que a transfusão de plaquetas não é recomendada nos casos de trombocitopenia trombótica?

As causas comuns de trombocitopenia incluem diminuição da produção na medula óssea, aumento da destruição no sangue periférico e indução de medicamentos^[1].

A trombocitopenia trombótica, incluindo a TTP neste caso, é um tipo de doença causada pelo aumento da destruição das PLT. Por causa da deficiência de protease de clivagem do fator de von Willebrand (VWF) (ADAMTS13), o VWF não pode ser descartado normalmente, e o VWF ultragrande (ULVWF) se acumula, resultando em agregação anormal de PLT, microtrombose e RBC fragmentados^[2]. Nessas condições, a transfusão de plaquetas pode acelerar a trombose, levando ao agravamento dos sintomas^[3]. Portanto, para a trombocitopenia trombótica, o principal tratamento deve ser a troca plasmática.

Agradecimentos:

Gostaríamos de estender nossos agradecimentos ao Dr. Xiao Zuomiao, Dr. Chen Xianchun, Dr. Xiao Dejun e Dr. Luo Shi do Hospital Popular de Ganzhou, China, por fornecer as informações do caso.

References:

[1] What Is Thrombocytopenia? - NHLBI, NIH". www.nhlbi.nih.gov. Retrieved 2015-05-01.

[2] Tsai, Han-Mou(2010). “Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura.” International journal of hematology vol. 91,1: 1-19. doi:10.1007/s12185-009-0476-1.

[3] Joly, BS; Coppo, P; Veyradier, A (2017). "Thrombotic thrombocytopenic purpura." Blood. 129 (21): 2836–2846. doi:10.1182/blood-2016-10-709857.