Diálogos con especialistas sobre la COVID-19. Transcripción de la 4.a charla
Mindray 2020-03-19
P (Prof. Singer): ¿Qué opina de las comorbilidades y la edad de los pacientes en el tratamiento de la COVID-19? ¿Es mayor la mortalidad en pacientes adultos mayores, como se ha informado en los diarios recientemente?
R (Prof. Peng): Si el paciente presenta comorbilidades, puede infectarse fácilmente con el virus de la COVID-19 y es probable que su caso sea grave. En cuanto al tratamiento, no conozco ningún tratamiento específico para este tipo de pacientes.
P (Prof. Singer): En cuanto a la organización y la protección de los equipos, ¿cuáles son sus recomendaciones?
R (Prof. Peng):Para la protección personal, implementar «precauciones para la transmisión aérea» es crucial: máscaras faciales N95, calzado de protección, gafas de seguridad y pantallas faciales cuando se trabaja en la UCI. Esta protección adecuada es crucial para el personal clínico.
P (Prof. Singer): ¿Cuántos profesionales se infectaron?
R (Prof. Peng): La mayoría de los profesionales se infectaron en la fase inicial porque no sabíamos que la transmisión era tan alta. Otro problema fue que no contábamos con suficiente equipo de protección personal (EPP) al principio, pero el gobierno le encargó a muchas empresas la rápida producción de equipo. Ahora, todo está bien. El último mes ni siquiera escuché que se haya producido algún caso de infección de profesionales por el virus de la COVID-19.
R (Prof. Storti): En cuanto a la pregunta del Prof. Singer, sí, tenemos una mayor mortalidad entre las personas adultas mayores en Italia. Nuestra experiencia se limita a solo tres semanas y no tengo cifras claras, por lo que les pido que no tomen esto como una certeza. Por otro lado, estamos comenzando a ver pacientes más jóvenes gravemente enfermos con SDRA que, desafortunadamente, deben ser ingresados en la UCI, mientras que, al principio, veíamos más pacientes adultos mayores.
Cómo proteger a nuestro equipo es un tema. Para que tengan una leve idea, hemos aumentado nuestras camas en la UCI de 12 a 24. Al principio, había solo el 25 % o menos de nuestros miembros del equipo trabajando debido a un número considerable de profesionales que no estaban trabajando ya que habían dado positivo para la COVID-19.
Con equipos más pequeños, nos vemos obligados a enfrentar esta situación trabajando turnos muy largos. Además, es un problema hacer turnos adicionales y cuando se está profundamente involucrado en una situación que es totalmente inesperada y desconocida. He visto a muchos especialistas, médicos de la UCI y profesionales llorando después de sus turnos.
Para proteger a nuestros profesionales, utilizamos máscaras N95, gafas de protección, gorras, pares de guantes dobles y delantales protectores. Nosotros, por supuesto, también cubrimos los zapatos.
Les pedimos a nuestros médicos de enfermedades infecciosas (EI) que supervisen nuestros procedimientos en la «zona de filtro» antes de la entrada principal de la UCI. Esta «zona de filtro» fue construida gracias a nuestros técnicos, ya que no existía antes.
R (Prof. Zhong): Me impactó la cantidad de pacientes críticamente enfermos cuando llegué al Hospital Jinyintan en Wuhan, el primer hospital designado en recibir pacientes con COVID-19. Presentaban hipoxemia grave y síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO).
Además, había falta de personal médico y no sabíamos si nuestra protección personal era suficiente para mantenernos a salvo. La situación mejoró cuando los médicos de toda China vinieron a Wuhan a ayudar a los profesionales locales.
P (Prof. Singer): ¿Protegieron a sus equipos haciendo turnos? Si alguien se infectaba y debía hacer la cuarentena, ¿cómo lo manejaban?
R (Prof. Peng): Por supuesto que cualquier persona con resultado positivo (tomografía axial computarizada [TAC] de tórax anormal o síntomas típicos) debía abandonar el equipo y descansar, y convocábamos a un nuevo profesional ya que otros colegas corrían riesgo de estar infectados, aunque no tuvieran miedo de los pacientes infectados.
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R (Prof. Zhong): Existe una rotación (turno): un equipo cada cuatro semanas y después de eso debe retirarse y es reemplazado por otro equipo. Los profesionales necesitan, al menos, una semana de descanso, ya que trabajar con tanta presión es extenuante. Necesitamos más personas para estos turnos.
P (Prof. Rello): ¿Cuál es la rotación de estos turnos, 12 horas?
R (Prof. Peng): Sí, para los médicos un turno es de 12 horas. Por lo general, en mi equipo, asignamos tres médicos por turno. En la mañana, deben quedarse en servicio durante 4 horas, luego pueden salir a almorzar y a descansar un poco (incluso cuando no todos lo hacen) y luego rotan, por lo que siempre hay, al menos, un médico observando a los pacientes en la UCI.
R (Prof. Zhong): Al principio, para el personal de enfermería un turno era de ocho horas, pero luego, nos dimos cuenta de que ocho horas era demasiado extenuante porque la carga de trabajo es mucho mayor que la normal, por lo tanto, no podían seguir trabajando tanto. Luego, acortamos sus turnos a 6 o 5 horas con una mayor rotación de los turnos.
P (Dr. Lamas): Tengo una pregunta sobre los turnos del personal de enfermería. Después de trabajar durante 5 o 6 horas, ¿vuelven a sus hogares y regresan al día siguiente, o trabajan 5 horas a la mañana y luego 5 horas a la noche? ¿Cómo manejan estos turnos del personal de enfermería? Nos resulta muy difícil manejar tantas rotaciones.
R (Prof. Zhong): En nuestra UCI, si el personal de enfermería tiene un turno de 5 horas en horario diurno el primer día, el segundo día tendrá un turno de 5 horas por la tarde y el tercer día trabajará por la noche. Después de eso, tienen un día entero de descanso.
P (Dr. Lamas): Durante el turno de 5 horas, ¿usan la vestimenta y el equipo de protección completo?
R (Prof. Zhong): Para ser honesto, al principio, no estábamos muy seguros de cuál era la protección adecuada para trabajar con ese aislamiento en la UCI, pero teníamos las máscaras N95, las pantallas faciales y guantes dobles. Por casi dos meses, ningún miembro del personal se infectó.
R (Prof. Peng): Recuerdo que los miembros del personal médico debían pasar, al menos, 4 horas en la UCI antes de ir a la sala de descanso para comer algo o tomar agua. Cuando volvían a la UCI, debían cambiarse y vestirse con un nuevo conjunto de equipo de protección. Por lo tanto, para no desperdiciar equipo de protección, debían quedarse en la UCI durante, al menos, 4 horas, antes de salir.
P (Dr. Lamas): ¿Cuál es la relación personal de enfermería-cama y médico-cama en su UCI?
R (Prof. Zhong): Mi UCI era una UCI temporaria. La UCI anterior tenía solo 16 camas, que no eran suficientes y la temporaria se amplió a 26 camas. Durante el primer mes, teníamos 50 miembros del personal de enfermería y 12 médicos. Ahora, tenemos 80 miembros del personal de enfermería y 15 médicos.
P (Prof. Singer): En cuanto al equipo, al tener un mayor número de pacientes que necesitan ventilación mecánica, supongo que no solo tenían respiradores sofisticados, probablemente también tenían algunos respiradores simples. ¿Los usan?
R (Prof. Zhong): En nuestra UCI temporaria, cada cama tiene un respirador con medicación. No utilizamos respiradores de uso domiciliario, como el sistema de bipresión positiva (BiPAP, por sus siglas en inglés). Independientemente de si son para ventilación no invasiva o invasiva, todos usamos los mismos respiradores.
P (Moderador): Tenemos una pregunta del público. Cuando los médicos y el personal de enfermería terminan sus turnos, ¿se van a su hogar o se quedan en el hospital o en lugares cercanos?
R (Prof. Zhong): En el hospital en el que trabajo ahora, la mayoría del personal médico viene de otras partes de China y no vive en Wuhan, por lo que los médicos y el personal de enfermería se quedan en hoteles cercanos al hospital entre los turnos. Incluso, la mayoría de los profesionales locales no regresan a sus hogares después de los turnos. Los que regresan al hogar, se aíslan del resto de la familia.
R (Dr. Storti): En Italia, hay algunos médicos y miembros del personal de enfermería que prefieren que se les proporcione algún lugar para quedarse en lugar de regresar al hogar con sus familias. Personalmente, no he visto a mi familia por un largo tiempo porque estamos muy involucrados en un entorno altamente infeccioso.
Estamos trabajando con dos tipos de poblaciones. Un grupo está formado, por supuesto, por los pacientes de la UCI que pueden presentar SDRA o que reciben ventilación mecánica invasiva, y también atendemos pacientes en una nueva unidad de cuidados intermedios (SDU, por sus siglas en inglés) de alrededor de 20 camas.
Organizamos áreas separadas para el servicio de urgencias y estamos retirando gradualmente el respirador a un gran número de pacientes porque no tenemos suficientes camas en la UCI. Intentamos mantener a estos pacientes con vida y de proporcionarles ventilación no invasiva (VNI), pero este tipo de ventilación con presión positiva continua (PPC) crea un escenario que no es positivo desde el punto de vista de la propagación de la infección.
Finalmente, encontramos otro tipo de escenarios peores con la gran desproporción entre los recursos y la cantidad de pacientes en el servicio de urgencias, algunos de ellos muy enfermos y con demanda de respirador y control especializado, y no podemos ofrecerle la ventilación adecuada porque la mayoría de los respiradores de la UCI ya están en uso.
P (Dr. Lamas): Comprendo que usar una cánula nasal de alto flujo (CNAF) es muy riesgoso para los profesionales sanitarios porque propaga el virus en el aire, pero cuando no cuentan con respiradores disponibles, la CNAF puede ser la única opción para estos pacientes. ¿La usan?
R (Dr. Storti): La usamos. Intentamos ventilar y proporcionar oxígeno a todos los pacientes, pero no es fácil. Para que tengan una leve idea, hemos aumentado nuestro consumo de oxígeno, en términos de suministro, a cerca del colapso de oxígeno, porque la cantidad total del consumo de oxígeno es enorme. Todos los respiradores de la UCI, de la SDU y una gran parte de las camas médicas y cada uno de los pacientes, si no tienen respirador reciben algún tipo de terapia con oxígeno. Teniendo en cuenta eso, le solicitamos a nuestros técnicos que instalen doscientos enchufes de 220 v para oxígeno en el servicio de urgencias (ER, por sus siglas en inglés) porque no hay suficientes puntos de oxígeno para conectar a los pacientes.
Para mantener a nuestros pacientes con vida, la PPC es útil en el ER mientras se espera el ingreso en una SDU o UCI. No es un tratamiento de referencia, pero es la única forma de mantenerlos con vida y esa es la razón por la cual estamos aún más comprometidos en proteger a nuestro personal, porque todavía trabajan en un entorno que no es seguro.
Al principio, intentamos mantener vías separadas para los pacientes con resultados negativos y positivos para la COVID-19, pero debido al brote, se ha hecho muy difícil mantener esto.
P (Dr. Lamas): ¿Cómo es en China, usan oxigenoterapia de alto flujo?
R (Prof. Peng):En realidad, tenemos problemas similares. Si a la mayoría de los pacientes se les coloca una CNAF, el hospital se quedará sin suministro de oxígeno y también nos preocupa la transmisión aérea que se genera a partir de los pacientes infectados. En realidad, monitoreamos la presencia y la concentración de virus cerca de los pacientes en diferentes entornos de 2 UCI: una UCI tenía las ventanas abiertas y la segunda UCI estaba equipada con presión negativa. Detectamos una mayor concentración de virus en el aire en la primera UCI, mientras que en la UCI equipada con presión negativa, la concentración del virus en el aire estaba bien, por lo que esta UCI equipada con presión negativa era más segura para los profesionales que les colocaban una CNAF a los pacientes. Por lo tanto, recomiendo enfáticamente que, si desean usar una CNAF, lo hagan en una UCI con presión negativa. Esto es mejor para los profesionales sanitarios.
P (Prof. Rello): ¿Utilizan alguna profilaxis farmacológica para proteger a los profesionales sanitarios?
R (Prof. Peng): No existe una profilaxis farmacológica. Solo tenemos EPP, la higiene de las manos y evitar el contacto cruzado. Estas son todas las medidas importantes para la protección de los profesionales.
P (Prof. Rello): ¿Si los profesionales sanitarios se infectan y se curan, se infectarán de nuevo con el mismo virus?
R (Prof. Zhong): R: Observamos pacientes que fueron dados de alta del hospital con un análisis negativo y unas semanas más tarde regresaron al hospital y obtuvieron un resultado positivo nuevamente. No sabemos si estos pacientes se infectaron por segunda vez, si hubo una reactivación o si simplemente no se habían curado del todo después del primer ingreso. Pero también es importante mencionar que hemos visto algunos análisis con resultados falsos negativos.
Tomamos muestras de la boca y de la garganta, que no eran profundas, por lo que no sabemos si fue por la obtención de la muestra que obtuvimos análisis con resultados falsos negativos.
P (Prof. Rello): The Lancet publicó recientemente un muy buen artículo sobre mortalidad. Indicaba una asociación entre la procalcitonina (PCT) alta y la mortalidad. ¿Significa que una PCT alta sería un criterio para el pronóstico?
R (Prof. Zhong): R: Conocemos el artículo de The Lancet y, en mi experiencia, observamos cerca de 100 pacientes y no observamos la misma asociación entre la PCT y los resultados. Por lo tanto, no sé si hay una relación entre la PCT y la mortalidad debido a la COVID-19.
R (Prof. Peng):También observamos que una cifra alta de neutrófilos y una cifra baja de linfocitos predijeron malos resultados. Niveles más altos de PCT probablemente indiquen una infección secundaria de los pacientes por bacterias u hongos, especialmente en etapas más avanzadas de la enfermedad, porque estos pacientes están en situaciones de inmunodeficiencia y pueden desarrollar fácilmente infecciones secundarias.
P (Prof. Rello): En cuanto a las estrategias de ventilación, aquí en España, identificamos dos fenotipos diferentes: algunos pacientes presentan una alta distensibilidad pulmonar, porque tienen neumonía viral e hipoxemia grave. En el segundo fenotipo, muchos pacientes fueron tratados con intubación tardía; algunos de ellos con PCT alta que probablemente signifique una sobreinfección y los demás fueron tratados con intubación tardía, como VNI. ¿Tienen registros de estos dos fenotipos en China e Italia? ¿Cuáles son las consecuencias del tratamiento con ventilación en estos dos fenotipos?
R (Prof. Peng):Observamos que la mayoría de los pacientes tenían a una baja distensibilidad pulmonar. Si el nivel de distensibilidad es menor a 10 o 15 ml/cm de H2O, no es fácil retirarles gradualmente el respirador y también se correlaciona con malos resultados. Para este tipo de pacientes, una menor distensibilidad significa un peor resultado.
No tengo ninguna recomendación de respiración asistida ya que cualquier respiración asistida podría no funcionar para este tipo de pacientes con distensibilidad pulmonar muy baja.
P (Prof. Rello): En Italia, ¿vio pacientes con alta distensibilidad pulmonar que presentaran neumonía vírica que requirieran estrategias con ventilación diferentes? Esto es muy importante porque, al principio, están muy hipoxémicos y se los intuba rápidamente, pero no se comportan como los pacientes con SDRA, sino como pacientes con neumonía vírica. En mi opinión, necesitan diferentes estrategias de ventilación, como un mayor volumen corriente (VC) con una menor presión espiratoria final positiva (PEEP, por sus siglas en inglés) y es posible que no se necesite una posición decúbito prono. ¿Cuál es su experiencia en Italia?
R (Dr. Storti): Pregunta difícil. Recibimos pacientes muy enfermos con gases en sangre que causaban hipoxemia que respondieron muy bien y rápidamente a la ventilación protectora, lo que significa un volumen corriente menor y una PEEP mayor. La presión parcial arterial de oxígeno (PaO2, por sus siglas en inglés)/fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2, por sus siglas en inglés) mejora rápidamente cuando se los trata con estrategias de posición decúbito prono y supina, pero el problema se presenta cuando se intenta comenzar el proceso del retiro gradual del respirador. Eso no es tan fácil, ya que siguen muy débiles y presentan todos los problemas asociados con el retiro gradual temprano del respirador. No sé si es una cuestión de estrategia de ventilación o, como creen algunos colegas, durante el retiro gradual temprano en la UCI después de solo una semana, todavía hay una carga vírica aún activa en los alvéolos y toma más tiempo que se desencadene la respuesta inflamatoria.
A veces, también recibimos pacientes que presentan un patrón de SDRA claro confirmado por tomografía computarizada (TC) y una ecografía de pulmón que usamos ampliamente en el ER y la UCI como herramienta de monitoreo junto al enfermo. Además, a veces, recibimos pacientes hipóxicos sin patrones de SDRA y, es cierto, necesitamos reformular un poco la estrategia de ventilación en función de este último patrón diferente.
Es importante aclarar que no estoy seguro sobre todos los detalles de estos patrones simplemente porque tenemos demasiados pacientes y es difícil proporcionarles el mismo estándar de atención en forma constante a 24 pacientes con SDRA juntos ya que requiere muchísimo tiempo centrarse en tantos pacientes al mismo tiempo.
No tengo ejemplos de estos dos patrones que menciona de distensibilidad de tórax, distensibilidad pulmonar, pero, obviamente, es posible que los diferentes patrones deban ventilarse de diferentes maneras. Pero repito, para el verdadero SDRA, la PEEP no debería ser tan alta para proteger al paciente del neumotórax. De todas formas, cuando tenemos situaciones en las que tenemos menos experiencia, tratamos a estos pacientes con la estrategia protectora convencional para el SDRA y tal vez la distensibilidad que mencionó se correlaciona mejor con lo que nos pueda decir la TC.
P (Prof. Rello): En estos pacientes con neumonía vírica aislada, con alta distensibilidad pulmonar e hipoxemia grave, probablemente el hallazgo principal es la vasoconstricción hipóxica. En estos pacientes, el problema principal está realmente relacionado con la perfusión, ya que el pulmón se ventila y un aumento de la PEEP podría no ayudar. ¿Estos pacientes se benefician del óxido nítrico (NO)?
R (Prof. Peng): En realidad, para este tipo de pacientes, si la distensibilidad pulmonar es menor a 10 ml/cm de H2O, no es bueno. Si la distensibilidad está cerca de 20 ml/cm de H2O, intentaremos ayudarlos colocándolos en posición decúbito prono lo antes posible. Luego, procederemos a realizar maniobras de reclutamiento alveolar muy suaves que pueden mejorar la distensibilidad pulmonar, simplemente usando una PEEP baja, no mayor a 20 cm de H2O, aproximadamente; de lo contrario, podemos inducir una lesión pulmonar y neumotórax. En los entornos generales, establecemos la PEEP por debajo de 10 cm de H2O para el enfoque de ventilación protectora de pulmón.
P (Prof. Rello): Dr. Storti, ¿tiene algún comentario diferente para hacer sobre el uso del NO para mejorar la perfusión pulmonar?
R (Dr. Storti): Sí, lo usamos. Desde que aumentamos a más del doble nuestras camas de la UCI, también duplicamos el consumo de NO.
A veces, tenemos una buena respuesta clínica, pero a veces, los pacientes no responden. Pero este es mi enfoque personal, lo que significa que, cuando no estoy 90 % o 100 % seguro, siempre intento realizar una prueba de NO y si logro reducir la FiO2, intentaré mantener el NO encendido.
Sé que los colegas chinos no usan NO porque lo hemos debatido en los webinarios anteriores, pero tengo algunas experiencias positivas con NO; si el paciente responde, sigo usándolo; si no responde, lo suspendo. webinarios anteriores
pero tengo algunas experiencias positivas con NO; si el paciente responde, sigo usándolo; si no responde, lo suspendo.
R (Moderador): Tenemos una pregunta del público sobre el uso de NO, ya que está hablando de eso. ¿Qué tipo de pacientes cree que podrían responder bien al NO?
R (Dr. Storti): No tengo una respuesta para eso, de todas formas, el profesor Rello describió claramente los fundamentos fisiológicos y parecen razonables.
Mi comportamiento discutible es muy básico: cuando veo una FiO2 alta que ya alcanzó niveles peligrosos de presión, intento también usar NO. Y luego, intento no usar una FiO2 alta, sino PEEP y presión de distensión para ajustar el volumen corriente para proteger el pulmón.
P (Dr. Lamas): No tenemos muchas máquinas de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés), entonces ¿cómo selecciona los pacientes para la ECMO? Y, ¿cómo maneja la situación?
R (Dr. Storti): Esta es una pregunta difícil, ya que, en nuestro hospital, no realizamos ECMO, por lo que nos vemos forzados a derivarlos a otros hospitales. Desde el comienzo de este brote epidémico en el norte de Italia, solo hemos derivado unos pocos pacientes para que reciban ECMO. Además, en algunas ocasiones, propusimos pacientes, pero, desafortunadamente, fue demasiado tarde para ingresarlos a la red de ECMO.
R (Prof. Rello): En mi opinión personal, la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (VA ECMO, por sus siglas en inglés) sería muy útil en unos pocos pacientes que desarrollan miocarditis. Se beneficiarían mucho. Pero tenemos una gran cantidad de pacientes con hipoxemia y no es realista pensar en la posibilidad de administrarles ECMO a todos ellos.
R (Dr. Storti): Estoy de acuerdo. Si puede administrarles NO y realizar una eliminación de CO2 de bajo flujo con hemofiltración venovenosa continua (CVVH, por sus siglas en inglés), debería haber una reducción de pacientes con necesidad de ECMO.
R (Prof. Peng):En realidad, en mi hospital, ya hemos realizado ECMO en 15 pacientes y la mortalidad es de alrededor del 50 %.
Cuándo y cómo iniciar la ECMO es un paso muy importante; según nuestra experiencia, si un paciente tiene un alto nivel de CO2, probablemente signifique que también hay una lesión pulmonar grave y a este tipo de pacientes no se les puede retirar gradualmente la ECMO fácilmente. Por lo tanto, si un paciente tiene hipercapnia, probablemente no sea fácil retirarle gradualmente la ECMO. Además, a las adultos mayores y a aquellos con numerosas comorbilidades no será fácil retirarles la ECMO.
Debido a que nuestra experiencia se limita a solo 15 ECMO, no sé si hay alguna diferencia con otras neumonías inducidas por virus o SDRA, y tal vez la mortalidad sea similar o inferior a otros SDRA. Hoy en día, la tasa de supervivencia del SDRA inducido por H1N1 debe ser de alrededor del 60 %, pero no estoy seguro de si podemos extrapolar estos resultados a la COVID-19, ya que solo tuvimos un 50 % de supervivientes después de la ECMO.
R (Prof. Zhong): En nuestros centros, al principio, no teníamos suficientes miembros del personal de enfermería/médicos por cama, por lo que es posible que se haya demorado el inicio de la ECMO en algunos pacientes. Estos pacientes recibieron una ventilación mecánica prolongada antes de la ECMO. De todas formas, pudimos estabilizar los signos vitales, pero, como mencionó el Prof. Peng, fue muy difícil retirarles gradualmente la ECMO. En algunos casos, incluso desaparecieron la inflamación y la neumonía, pero la distensibilidad pulmonar todavía era baja y estos pacientes no pudieron recuperar una función pulmonar normal, incluso después de más de un mes de ECMO, y murieron debido a la consecuencia del apoyo con ECMO.
En mi opinión, si no tenemos suficientes recursos médicos, debemos seleccionar los pacientes para la ECMO cuidadosamente y evitar a aquellos que han recibido ventilación mecánica demasiado tiempo así como a aquellos con muchas comorbilidades.
En conclusión, hemos observado que el efecto de la ECMO no es tan bueno para los pacientes con COVID-19 como esperábamos en función de las experiencias previas.
P (Prof. Rello): Dos preguntas más con respecto a las poblaciones específicas: mujeres embarazadas y niños. A las mujeres embarazadas, ¿las tratan de manera diferente durante el tercer trimestre?
R (Prof. Peng):En mi hospital, ingresamos alrededor de 40 mujeres embarazadas infectadas con el virus de la COVID-19 y la mayoría presentaban síntomas leves o no presentaban síntomas, incluso la TC de tórax mostró solo cambios leves. De estas, al menos, 10 mujeres ya dieron a luz y no encontramos ninguna evidencia de transmisión vertical de la madre al feto.
También intenté comprender qué les pasa a las mujeres embarazadas, comparándolas con mujeres no embarazadas de la misma edad, pero, desafortunadamente, es difícil encontrar mujeres no embarazadas de la misma edad que estén enfermas de COVID-19, solo unas pocas y la mayoría de ellas son enfermeras.
Intenté recopilar algunos datos de la comunidad de pacientes infectados y no pude encontrar nada relevante, pero aún creo que las mujeres embarazadas son vulnerables a la COVID-19, por lo que les recomendaría que tengan un cuidado especial incluso si no presentan ningún síntoma.
P (Prof. Rello): W¿Qué hay de los pacientes inmunodeficientes? ¿Y qué hay de los niños? Porque al observar los informes, inicialmente el objetivo principal fueron los adultos mayores, pero luego se sumaron personas más jóvenes.
R (Prof. Peng): En realidad, no he visto a ningún niño infectado con el virus de la COVID-19 en mi hospital, pero, tal vez, están en el hospital de niños.
Los pacientes inmunodeficientes, como aquellos que recibieron un trasplante de órgano o que reciben quimioterapia, radioterapia, por supuesto, pueden ser más vulnerables a la COVID-19. Vi a algunos de ellos y la evolución depende de su historia clínica: si estos pacientes todavía están en la fase inicial del trasplante de órganos o de la quimioterapia, pueden enfermarse gravemente. Otros pacientes que recibieron un trasplante de órgano uno o dos años antes, estarían bien o presentarían síntomas leves.
R (Moderador): Me gustaría hacer una pregunta del público. ¿Observó si estos pacientes tienen más probabilidades de contraer una infección hospitalaria?
R (Prof. Peng): No encontré ninguna diferencia con otros pacientes. Tal vez, es más probable que se presente una infección hospitalaria en una fase más avanzada, no en una fase inicial, especialmente si el paciente permanece en hospital por mucho tiempo.
R (Moderador): Pero, no notó una diferencia con otras poblaciones de pacientes, ¿verdad?
R (Prof. Peng):No, no encontré ninguna diferencia con otras poblaciones. El nivel de linfocitos y la linfopenia grave dependen de su situación, ya que los pacientes de la UCI están muy enfermos, pero en las guardias están menos enfermos.
R (Moderador): Eso me lleva a otra pregunta del público relacionada con estos pacientes «menos enfermos»: ¿hay alguna experiencia en el tratamiento de estos en el hogar o en un lugar diferente de los hospitales?
R (Prof. Peng):A los pacientes asintomáticos se les solicita que se queden en su hogar en cuarentena, pero, desafortunadamente, en China ahora la mayoría de los departamentos solo tienen dos dormitorios y es difícil para ellos mantener la cuarentena e infectan fácilmente a otros miembros de la familia.
Ese fue un gran problema en la fase inicial de Wuhan y es por eso que tantas personas se infectaron, porque lo obtuvieron de su familia.
Abrimos un hospital temporario porque no teníamos suficiente espacio para poner a aquellos pacientes en cuarentena, aparte del hecho de que no estoy seguro de si seguirían u obedecerían las indicaciones de los médicos.
Por lo tanto, no hay tratamiento para los pacientes asintomáticos o con síntomas leves, solo quedarse en el hogar, en el hotel o en el hospital temporario.
R (Moderador): Pregunta controversial del público sobre el tratamiento. Hay una nueva publicación en New England Journal of Medicine (NEJM) sobre el posible tratamiento con lopinavir y ritonavir. ¿Cuál es su experiencia con esos? ¿Cree que es algo que podría funcionar?
R (Prof. Peng): En cuanto al tratamiento, aún no hay suficiente evidencia que demuestre qué tipo de medicamento funcionaría contra la COVID-19. Sé que el artículo se publicó recién ayer para el lopinavir y el ritonavir, y no demostró suficiente evidencia de beneficio del ensayo clínico aleatorizado (ECA). Además, debemos ser cuidadosos con el lopinavir y el ritonavir porque pueden inducir fácilmente una lesión cardíaca y bradicardia.
R (Prof. Rello): Mi opinión personal es que debemos diferenciar a los pacientes que demuestran una enfermedad similar a la gripe de los pacientes que desarrollan neumonía y de los pacientes que desarrollan SDRA, y debemos ser muy cuidadosos para evitar eventos adversos al hacer cosas que no se basan en evidencia sólida. Además, por ejemplo, estos fármacos tienen muchas interacciones con fármacos que usamos en la UCI.
Comprendemos perfectamente que los médicos deseen intentar cosas, pero debemos estar atentos para evitar eventos adversos e interacciones farmacológicas que hagan que el tratamiento del paciente sea más difícil y que incluso puedan poner en peligro a los profesionales sanitarios..
En consonancia con otros especialistas en Italia y los EE. UU., creo que se debe dejar a estos pacientes tranquilos: ¡el síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) no es una gripe, el SRAG no es el SDRA! Debemos evitar hacer demasiado a cualquier precio porque es más beneficioso que simplemente no hacer nada. Esta es simplemente mi opinión personal; ¿la apoya después de su experiencia en Italia?
R (Dr. Storti): Primero, creo que es importante definir exactamente cuál es la afectación de los pulmones y creo que una exploración por TC lo logra ya que es la prueba de referencia. Pero además, las ecografías de pulmón son muy útiles, especialmente si se las compara con una radiografía de tórax en lugar de una exploración por TC. Las ecografías pueden ser útiles para ver cómo se mueven los pulmones, cómo interactúan los pulmones con el respirador y cómo los pulmones cambian con diferentes PEEP y configuraciones del respirador.
En cuanto a la terapia, personalmente, no cuento con cifras ya que las estamos generando ahora. Logramos participar de un ensayo que parece muy prometedor, pero hasta ahora tenemos solo unos pocos casos, por lo que, estadísticamente, no significan nada.
Se me solicitó que trate a 45 pacientes, hasta la fecha, la población más grande que puede ser evaluada en Italia, pero todavía no recibí el fármaco, por lo que mi estudio no es factible por el momento. De todas formas, creo que para tener cifras claras sobre el tratamiento y la eficacia del fármaco, es demasiado pronto ya que no hay evidencia contundente sobre qué fármaco(s) usar, ¿correcto?
R (Dr. Lamas): Con respecto al análisis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) para diagnosticar la COVID-19, estamos teniendo muchos falsos negativos, incluso cuando vemos pacientes que presentan los síntomas habituales y son altamente sospechosos debido a las imágenes de la exploración por TC, los patrones de linfopenia y otras evidencias.
Tuvimos un paciente con resultado positivo recién en el 3.° análisis de PCR cuando toda la evidencia era clara y esto es muy estresante ya que no sabemos si podemos disminuir el nivel de protección si este paciente está en una UCI. Por lo tanto, mi primera pregunta es ¿cuántos análisis de PCR realizan en el mismo paciente para asegurarse de que el resultado es correcto?
Y la segunda pregunta es si hay algún análisis de sangre útil basado en la inmunoglobulina M e inmunoglobulina G, ya que vemos que muchas empresas los ofrecen, pero no estoy seguro de que usar estos análisis nos ayude para el tratamiento de estos pacientes.
R (Prof. Rello): En cuanto a los análisis de PCR, debemos adoptar el mismo enfoque que seguimos para la gripe ya que este es un virus que tiene una especial afinidad por las vías respiratorias inferiores. Por ejemplo, si tiene una paciente embarazada y presenta síntomas indicativos de neumonía por gripe y el hisopado es negativo, no cambiará el enfoque y la tratará para la neumonía por gripe.
La COVID-19 presenta síntomas muy característicos con proteína C reactiva alta, PCT baja, linfocitopenia y en casos graves, intubación y ventilación mecánica. Cuando se toma un hisopado nasal o de la garganta de este paciente y el resultado es negativo, puede deberse a que la carga vírica es baja, porque puede haber un problema con el análisis o un problema al transferir la muestra al laboratorio... y es por esto por lo que creo que debemos seguir el mismo enfoque que adoptamos para el tratamiento de la gripe y continuar con el mismo tratamiento.
Además, y a pesar de obtener resultados de los análisis incongruentes, no recomendaría realizar un lavado broncoalveolar (BAL, por sus siglas en inglés) ya que debemos priorizar la seguridad de los profesionales médicos.
R (Prof. Peng): Estoy totalmente de acuerdo con usted. La sensibilidad de la PCR es solo del 40 % al 50 %, lo que no es suficientemente bueno; de todas formas, se pueden hacer pruebas consecutivas.
Por otro lado, imagínense que pudieran detectar los anticuerpos en un análisis de sangre. Esa sería la mejor manera de ayudarlos a detectar si el paciente está infectado o no. Si los anticuerpos del paciente están elevados, entonces, definitivamente, el paciente es positivo para la COVID-19; por lo tanto puede combinar estos dos análisis.
Si su paciente presenta los síntomas característicos, la exploración por TC de tórax característica y también los análisis opcionales de la gripe, entonces establecemos el diagnóstico clínico de COVID-19, incluso sin un análisis de PCR positivo para el virus.
R (Prof. Zhong): Estoy de acuerdo con el profesor Peng y tal vez el análisis de anticuerpos puede ayudar a diagnosticar a estos pacientes.
Si tenemos un paciente con un análisis de PCR negativo, pero con un análisis de anticuerpos positivo, al igual que para la inmunoglobulina M (IgM) e inmunoglobulina G (IgG), se hace muy difícil explicar por qué el análisis de PCR es negativo. Tal vez, ¿su sensibilidad no es suficiente para una cantidad relativamente baja de virus? Por lo que debemos tener mucho cuidado con estos resultados negativos ya que no sabemos si esos pacientes, tras ser dados de alta, propagarán la enfermedad. Tal vez, el análisis de anticuerpos ayudaría.
R (Dr. Storti): WExperimentamos que, aquí, en el norte de Italia, algunos hospitales terminaron completamente colapsados solo porque estaban esperando kits para la determinación del hisopado, que están demostrando tener una mala sensibilidad, especialmente con los resultados negativos, ya que no significan nada. Puedo respaldar la idea porque algunos de mis médicos presentaron fiebre, tos y los síntomas característicos, y después de dos análisis de PCR negativos y 10 horas, obtuvieron una exploración por TC positiva altamente «susceptible».
Es un tema adoptar esto como análisis de determinación en Italia ya que podría haber numerosos problemas cuando se obtiene la muestra, como, por ejemplo, los asociados con el manejo del operador y la manipulación de la muestra. Además, en nuestra comunidad de la UCI en Italia, para confirmar un análisis negativo, nos basamos en la aspiración de una muestra de las vías respiratorias inferiores en lugar de solo basarnos en los hisopados nasales y de garganta.
También, siguiendo el consejo de nuestros colegas chinos, comenzaremos mañana la determinación de la IgG e IgM junto con los demás análisis. De todas formas, mi opinión es no combinar sino seleccionar un sistema diferente, pero, desafortunadamente, esto no es fácil porque lo que nuestro gobierno y el sistema de salud solicitan es no usar las determinaciones de la IgG e IgM para confirmar estos análisis.
R (Dr. Lamas): Al combinar las determinaciones de la IgM e IgG, tal vez, podríamos aumentar la sensibilidad del diagnóstico junto con la exploración por TC y la linfopenia, y entonces el panorama tendría más sentido para nosotros. Es bastante difícil manejar bajos recursos cuando se intenta separar a los pacientes con resultados negativos para la COVID de los pacientes con resultados positivos para el tratamiento y es por eso que, como médico, no confío mucho en los resultados negativos de los análisis ya que siempre nos queda la sospecha de tener resultados falsos negativos.
R (Moderador): Es grandioso que hayamos debatido tanto sobre la seguridad y la protección de los profesionales sanitarios durante esta reunión y, en consonancia con esto, tenemos otra pregunta del público: ¿ya hay disponible alguna cifra sobre la mortalidad de la COVID-19 entre los profesionales sanitarios?
R (Dr. Storti): Yo creo que la mortalidad en Italia ahora es muy alta, pero no estoy seguro de que sea factible realizar un cálculo preciso ahora, ya que no confío plenamente en los análisis de hisopados y estoy seguro de que estamos subestimando la población con análisis positivos; por lo tanto, es difícil calcular la mortalidad.
Aquí, escuché que, al menos, dos profesionales sanitarios murieron: uno estaba en los servicios de emergencia prehospitalarios y el otro era un miembro del personal de enfermería, pero, afortunadamente, el número entre los profesionales es muy pequeño.
R (Moderador): Le paso esta pregunta ahora a nuestros participantes chinos, ¿cuál es su experiencia en cuanto a la mortalidad entre los profesionales sanitarios?
R (Prof. Peng): Actualmente, no sabemos realmente las cifras de mortalidad entre los profesionales sanitarios. Solo sé que algunos médicos y miembros del personal de enfermería murieron durante este brote, pero no sé el número oficial. Además, no sé el número total de profesionales sanitarios infectados.
R (Prof. Zhong): Yo tampoco conozco estas cifras. Creo que debe haber algunas publicaciones sobre los resultados y, tal vez, podemos ver la mortalidad en estos artículos, pero no estoy seguro.
En diferentes grupos de población, se presentan diferentes tasas de mortalidad. Como se dijo antes, en mi experiencia en la UCI, cuando los pacientes más enfermos progresan a una situación más grave, la tasa de mortalidad en este grupo es muy alta, incluso más alta que en los pacientes con SDRA por otras causas.
Además, sabemos que las poblaciones asintomáticas, con síntomas leves y moderados son la mayor proporción de pacientes con COVID-19. Dentro de esta población, he tratado a colegas y los resultados fueron muy buenos.
R (Prof. Rello): Las cifras de mortalidad, generalmente, aparecen 18 días después del inicio de la enfermedad. Por lo tanto, en Europa, todavía no podemos calcular eso; al menos en España, no podemos proporcionar ninguna información confiable.
Mindray inicia y organiza Diálogos con especialistas en aras de la comunidad sanitaria para combatir la COVID-19. Gracias a la contribución de los panelistas que participaron en el debate voluntariamente sin conflictos de intereses.