Estrategias de asistencia respiratoria para casos graves de COVID-19

En estos momentos, más de 100 000 personas han sido diagnosticadas de COVID-19. El número de casos confirmados fuera de China continental ha alcanzado los más de 25 000. Países como Japón, Corea del Sur, Italia e Irán han confirmado miles de casos de COVID-19, mientras la Organización Mundial de la Salud advertía que «se está estrechando la ventana de oportunidad» para contener este coronavirus tan letal.

Casos globales presentados por la OMS

Entre los pacientes con COVID-19, aproximadamente entre el 15 % y el 30 % son casos graves con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) ^[1]. Esta tasa puede ser incluso mayor en algunas áreas específicas según el panorama general de la salud pública. Los pacientes categorizados con casos graves de COVID-19 presentan un alto riesgo de muerte. Por ello, es fundamental suministrar a este grupo de pacientes el tratamiento adecuado con el fin de reducir la tasa de mortalidad general. La asistencia respiratoria, también denominada ventilación mecánica, es una de las intervenciones médicas primarias para pacientes con COVID-19 en estado grave. Este articulo pretende compartir información sobre la experiencia clínica de los expertos chinos que han trabajado con pacientes con COVID-19 y las prácticas clínicas recomendadas por la OMS.

¿A quién se categoriza con un caso de COVID-19 grave?

Dado que la diferencia entre los casos graves y críticos no influye significativamente en el tratamiento que se aplica al paciente, el personal clínico los describe por lo general como graves.

Cuando un paciente con COVID-19 presenta disnea y la oxigenoterapia no ayuda a aliviar los síntomas, se identifica al paciente con una insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. Una oxigenoterapia no eficaz significa que el paciente lleva una mascarilla con reserva de oxígeno con un flujo de 10 L-15 L/min (generalmente a una tasa de flujo mínima para que la bolsa se hinche con una FiO2 al 60-95 %), pero sigue mostrando una tasa respiratoria aumentada con hipoxemia. La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda resulta en una derivación intrapulmonar provocada por un desequilibrio V/Q (también conocido como desequilibrio entre la ventilación y la percusión). Por ende, se deberían emplear diferentes estrategias de ventilación para adaptarse al nivel de acuidad de cada paciente.

Ventilación mecánica invasiva (VMI)

1. Consenso clínico

Para los pacientes con PaO2/FiO2≤150mmHg, se deberá aplicar VMI cuanto antes. Según la estrategia de protección pulmonar, la primera opción es aplicar una ventilación con volumen corriente bajo (de 6 ml/kg PBW a 8 ml/kg PBW). Asimismo, se recomienda realizar una valoración óptima de la presión positiva al final de la espiración (PEEP, por sus siglas en inglés), las maniobras de reclutamiento pulmonar adecuadas ^[4,5] y otras medidas de protección pulmonar.

Para los pacientes con SDRA grave (PaO2/FiO2<100 mmHg) que muestran grandes mejoras con las prácticas de ventilación habituales, sobre todo aquellos con lesiones distribuidas de manera irregular, se recomienda al personal clínico que someta al paciente a ventilación mecánica en decúbito prono durante un periodo mínimo de 12 horas.

Maniobras de reclutamiento: en primer lugar, se ha de evaluar la reclutabilidad pulmonar del paciente, un aumento de la PEEP de 5 cmH2O a 15cmH2O ^[6] y comprobar si se observa lo siguiente:

• 1.aumenta el parámetro PaO2/FiO2;
  
• 2.la PaCO2 disminuye;
  
• 3.mejora la distensibilidad respiratoria.
  

Si se observan dos de los parámetros anteriores, el pulmón del paciente se considera entonces reclutable y, por tanto, se podrán aplicar maniobras de reclutamiento.

Valoración PEEP: es importante configurar la PEEP adecuada para mantener la oxigenación en los pacientes con SDRA y evitar daños pulmonares. La valoración de la PEEP es necesaria para mantener el pulmón abierto tras el reclutamiento. Existen diversos métodos de valoración de la PEEP empleados frecuentemente por el personal clínico, entre los que se incluyen: Tabla sobre la FiO2-PEEP de la ARDSnet, curva de presión-volumen de flujo bajo, mejor oxigenación, índice de estrés, PEEP decreciente y presión transpulmonar.

2. Soluciones para la ventilación invasiva

Medición de la presión esofágica (Pes): los ventiladores de Mindray pueden facilitar el seguimiento de la presión auxiliar con canal dual, lo cual permite a uno de los sensores medir la presión esofágica. Gracias a la monitorización de la presión esofágica, se puede calcular con exactitud la presión transpulmonar y guiar de manera eficaz la configuración óptima de la PEEP. También se puede usar otro sensor de la presión auxiliar para medir otros indicadores, como la presión intragástrica.

Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

1. Consenso clínico

Para los casos graves de COVID-19, aplicar ventilación no invasiva cuando el parámetro PaO2/FiO2 del paciente se encuentre entre 150 mmHg y 200 mmHg. Los parámetros iniciales de la VMNI se han de configurar como sigue:

• Presión inspiratoria positiva en las vías respiratorias (IPAP, por sus siglas en inglés): 8 cmH2O a 10 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 kPa).
  
• Presión espiratoria positiva en las vías respiratorias (EPAP, por sus siglas en inglés): 5 cmH2O a 8 cmH2O.
  
• FiO2: 100 %.
  

Someter a observación durante 2 horas. Durante este periodo, los parámetros VMNI deben ajustarse conforme al estado respiratorio, el volumen corriente (Vt) y la SpO2 del paciente.

• Si Vt es 9 ml/kg, FR es <30 veces/min y PaO2/FiO2 es estable o ha mejorado, entonces se puede continuar el tratamiento con VMNI;
  
• Si Vt se encuentra entre 9-12 ml/kg y PaO2/FiO2 es estable, entonces se puede usar VMNI y tener al paciente en observación durante 6 horas;
  
• durante este periodo, si Vt es >12 ml/kg o PaO2/FiO2 empeora, parar la VMNI inmediatamente y cambiar a una ventilación invasiva (intubación endotraqueal).
  

2. Soluciones para VMNI

Los ventiladores de la serie SV de Mindray admiten la ventilación no invasiva y están equipados con modos de ventilación no invasiva comunes, como PSV-S/T, CPAP/PSV, P-A/C, etc., con una corrección de fugas de hasta 65 L/min. El respirador se usa con un circuito de doble cartucho con una mascarilla cerrada no invasiva para admitir la VMNI. Durante la ventilación, se pueden monitorizar de cerca el VTI (volumen corriente inspiratorio), el VTE (volumen corriente espiratorio), el VMFUGAS (volumen minuto de fugas) y el %Fugas (porcentaje de fugas del volumen corriente).

A la hora de conectar a los pacientes con COVID-19 a la asistencia respiratoria, el uso de la ventilación no invasiva con circuitos de doble cartucho puede reducir en gran medida la cantidad de gas exhalado a la atmósfera (comparado con la válvula de espiración tradicional de cartucho sencillo). Al mismo tiempo, con un filtro adicional en la válvula espiratoria, se puede procesar con eficacia el aire exhalado y reducir al mínimo el riesgo de infección por aerosol.

Oxigenoterapia de alto flujo (OAF)

1. Consenso clínico

Cuando el parámetro PaO2/FiO2 se encuentra entre 200 mmHg y 300 mmHg, se recomienda someter al paciente a una oxigenoterapia de alto flujo (OAF) mediante una cánula nasal (comúnmente denominada cánula nasal de alto flujo, CNAF, u oxigenoterapia nasal de alto flujo, ONAF). La configuración inicial de la CNAF se puede establecer entre 40-50 L/min con la FiO2 al 100 %. Durante la terapia, el personal clínico debería observar los signos vitales y la oxigenación del paciente.

Si la oxigenación pasa a un PaO2/FiO2< 200 mmHg o la SpO2 cae por debajo del 93 %, o si la FR es superior a 30 veces/min, entonces es probable que la CNAF no sea eficaz y que sea mejor aplicar VMNI en este caso.

Si el paciente presenta cualquiera de los síntomas que se incluyen a continuación, se deberá emplear ventilación invasiva en lugar de OAF:

• pérdida del conocimiento;
  
• arritmia aguda;
  
• shock (dosis intravenosa de neropinefrina>0,1 μg/kgmin);
  
• acidosis respiratoria aguda (pH<7,25);
  
• obstrucción de las vías respiratorias.
  

2. Soluciones para OAF

Comparada con la oxigenoterapia estándar, la OAF de los ventiladores de la serie SV de Mindray puede suministrar un flujo de oxígeno de 2-60 L/min y una FiO2 de hasta 100 %. Además, la OAF combinada con humidificador para calentar y humidificar activamente el flujo de gas previene el daño mucociliar en los pacientes, la formación de esputo y otras complicaciones. Los informes de las autopsias muestran que las lesiones por la COVID-19 se concentran en los pulmones con una gran cantidad de esputo viscoso. Por tanto, la oxigenoterapia de alto flujo humidificado tiene una gran importancia para los pacientes que precisan la eliminación del esputo.

Dificultades que presenta el tratamiento de pacientes con COVID-19

Lo que ofrece Mindray:

• La solución completa de terapia con asistencia respiratoria, con OAF, VMNI y VMI incluidas en un dispositivo, se puede intercambiar perfectamente para adaptarse a las necesidades en constante cambio de los pacientes.
  
• El paquete de la estrategia de protección pulmonar está disponible para tratar con eficacia a los pacientes con COVID-19.
  
• La amplia medición de diversos parámetros puede ayudar a facilitar la desconexión gradual del paciente de una forma segura y eficaz.
  

Referencias:

[1] Critical Care Committee of Chinese Association of Chest Physician, Respiratory and Critical Care Group of Chinese Thoracic Society, Respiratory Care Group of Chinese Thoracic Society. Conventional respiratory support therapy for Severe Acute Respiratory Infections (SARI): Clinical indications and nosocomial infection prevention and control.

[2] Experts’ Suggestions on Clinical Management of Severe Cases of COVID-19. Chinese Journal of Critical Care & Intensive Care Medicine [e-Journal]. 2020, 06.

[3] World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. 2020 Jan 28.

[4] Marini JJ. Recruitment maneuvers to achieve an ‘open lung’: whether and how? Crit Care Med 2001; 29:1647–1648.

[5] Halter JM et al. Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1620-1626.

[6] Chen et al. Implementing a bedside assessment of respiratory mechanics in patients with acute respiratory distress syndrome. Critical Care (2017) 21:84.

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