Diálogos con especialistas sobre la COVID-19. Transcripción de la 6.° charla y video

Presentación

Prof. titular Miroslaw Czuczwar: Hola a todos. Bienvenidos. Es un gran honor para mí poder ser el anfitrión de este debate. En primer lugar, muchas gracias a todos ustedes que han decidido participar de este evento y compartir su experiencia con nosotros. Estamos muy agradecidos por ello.

Comenzaré con una breve presentación de todos los que estamos aquí presentes, especialmente nuestros distinguidos invitados del extranjero. Me gustaría comenzar por el profesor Zhiyong Peng. En nuestro amigo de la República Popular de China. Es profesor de medicina intensiva y anestesia, y ocupa la cátedra del Departamento de Medicina Intensiva de la Facultad de Medicina en Wuhan. El profesor Peng ha visitado Polonia recientemente. Fue nuestro invitado en Polonia el año pasado. En ese momento, no podríamos haber imaginado lo que pasaría con la situación de la COVID, pero ahora estamos felices de tenerlo con nosotros. Gracias.

Luego, por supuesto, otro invitado, Jean-Daniel Chiche, anterior presidente de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESCIM) y miembro del comité directivo de Surviving Sepsis Campaign (Campaña para sobrevivir a la sepsis), profesor titular de medicina intensiva en la Universidad Descartes de París y actualmente trabaja en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Médica del Hospital Universitario Cochin en París.

Y, también, me gustaría darle una cálida bienvenida al profesor Radoslaw Owczuk, presidente y jefe del Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos de la Universidad de Gdansk, y también es médico especialista asesor nacional del ministro de salud polaco.

Yo también soy anestesiólogo e intensivista, y soy jefe del Departamento de Anestesia y de Medicina Intensiva de la Universidad de Lublin, y también jefe del Centro de ECMO local. Así que, creo que ahora que todo el mundo sabe quién es quién, me gustaría darles la oportunidad de compartir todos los hechos más importantes, lo que hemos aprendido durante la pandemia. Y ahora me gustaría pedirle al profesor Peng que nos dé una breve charla sobre su experiencia con el brote de la COVID-19. Profesor Peng, puede comenzar. Gracias.

Prof. Zhiyong Peng: Hola a todos. Gracias por invitarme. Soy el doctor Peng del Departamento de Medicina Intensiva, del hospital Zhongnan, de la Universidad de Wuhan. Es un honor compartir mi experiencia con ustedes. De hecho, hemos aprendido mucho de nuestros pacientes en los últimos dos meses. Hoy, el tema que voy a desarrollar es lo que hemos aprendido de nuestro brote de COVID-19 en Wuhan.

En la fase inicial del brote, debimos prepararnos para obtener los recursos médicos. Los recursos, incluidas las camas médicas, las camas de la UCI, los profesionales sanitarios, todos son limitados. Por lo que tuvimos que movilizar recursos médicos con la ayuda de la autoridad del hospital o la ayuda del gobierno, y tuvimos que organizar el nuevo equipo para nuestros pacientes. Especialmente, debemos aumentar las camas de la UCI para nuestros pacientes. Cuantas más camas de la UCI tengamos, más pacientes se salvarán. El tamaño de la UCI y las camas de la UCI en mi hospital, casi se triplicó durante este brote.

Por lo que es difícil para nosotros convocar al personal de medicina intensiva, pero podemos convocar a los médicos del departamento de anestesiología. Durante este brote, el hospital cerró. Por lo que podemos convocar a médicos de otras especialidades. Mi enfoque fue intentar convocar a los médicos con capacitación similar a la nuestra, por lo que los anestesiólogos fueron la mejor opción para nosotros. En Europa, la mayor parte de la UCI le pertenece a la anestesiología, pero aquí en China, las separamos. Por lo que, para mí, los anestesiólogos son a los que debemos convocar con mayor prioridad.

La protección personal también tiene una máxima prioridad para nuestros profesionales sanitarios. Debemos preparar todo el equipo de protección personal (EPP), incluidos guantes, batas, trajes protectores y también máscaras, N95, gafas de protección, pantalla facial y capucha. Y establecemos los protocolos para la precaución con las gotículas, el contacto estrecho y la transmisión aérea. Y además, tenemos los protocolos sobre cómo usar el EPP y cómo sacarse el EPP y asegurarse de que todos sigan el protocolo. Esto es muy importante para nosotros. Y además, monitoreamos el ambiente de la UCI con regularidad para ver cómo está; cualquier virus positivo en el ambiente. Todo esto es importante para nuestros profesionales de la UCI.

Aquí, también me gustaría hablar un poco sobre las características clínicas de nuestros pacientes en la UCI. Como ven, la relación presión parcial arterial de oxígeno (PaO2, por sus siglas en inglés)/fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2, por sus siglas en inglés) es bastante baja en nuestros pacientes. Solo es de 115. Medimos la distensibilidad pulmonar, también algo baja, en general; el promedio es solo de 22. Y el nivel de interleucina 6 (IL-6) también es bastante alto. Y casi el 72 % de los pacientes requiere intubación. Solo el 28 % de los pacientes puede sobrevivir con ventilación mecánica no invasiva. De los pacientes que necesitaron intubación, a una pequeña parte de estos pacientes se los pasó a ECMO. Y la mayoría de los pacientes necesitó ventilación en posición decúbito prono. Además, el 90 % de los pacientes presentó síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y otros tuvieron complicaciones con sus problemas cardíacos, incluida arritmia y también lesión cardíaca aguda. Por lo que monitoreamos, de manera rutinaria, la función cardíaca y usamos eco Doppler cardíaco (TDE; por sus siglas en inglés) junto al enfermo, el ecocardiograma, para controlar la función cardíaca de los pacientes. El 20 % de los pacientes tenía lesión renal aguda (AKI, por sus siglas en inglés). Este tipo de pacientes está bastante enfermo en nuestras UCI.

La ventilación de protección pulmonar es muy importante y debemos centrarnos en este punto. Intentamos colocar a estos pacientes en posición decúbito prono lo antes posible y evaluamos los parámetros que establecimos para los respiradores con regularidad y hacer un cambio si el parámetro no es adecuado para los pacientes. Además, determinamos el valor de la PEEP y del volumen corriente en función de la presión transpulmonar, si es posible, en la presión de distensión. Se debe mantener la presión de distensión en menos de 15 y la presión estable en menos de 28.

En realidad, para nuestros pacientes, establecimos la PEEP relativamente más baja en comparación con otros pacientes con SDRA. En la mayoría de los pacientes, comenzamos la PEEP en menos de 10 centímetros de agua. Y, además, la cardiopatía pulmonar aguda también fue frecuente en estos pacientes. Creo que es inducida por hipoxemia grave y la hipoxemia grave indujo la hipertensión pulmonar.

Esto también es muy importante. Debido a que la cardiopatía pulmonar aguda afectará la función del ventrículo izquierdo, esto inducirá un gasto cardíaco más bajo. Por lo que si administramos suficiente oxigenación a estos pacientes, mejorarán pronto. Además, se debe tener cuidado con la maniobra de reclutamiento alveolar. Incluso cuando se establece la PEEP más alta, es bastante baja en comparación con los pacientes con otros SDRA. Por lo que es probable que estos pacientes tengan neumotórax si establecemos un nivel de PEEP alto.

Este es el diagrama para el apoyo de ventilación que preparamos para nuestros pacientes. Nos basamos en la relación P/F, si tienen 200, 300 o si están cerca de 150 o 200. Por lo que, si la relación P/F está bien, comenzamos con la cánula nasal de alto flujo primero y simplemente evaluamos si funciona o no durante 2 horas. Si nos basamos en el puntaje del índice ROX (ROXI, por sus siglas en inglés), el puntaje del ROXI se calcula a partir de las frecuencias respiratorias y de la saturación, y además los otros parámetros. Por lo que este es nuestro diagrama para los pacientes. Pero si no funcionaba, pasábamos a otros modelos. Además, intentamos no administrarles ventilación no invasiva. Establecimos la presión positiva inspiratoria (IPAP, por sus siglas en inglés) en alrededor de 8 a 12. La presión positiva espiratoria (EPAP, por sus siglas en inglés) es de 5 a 8 centímetros. Observamos durante alrededor de 2 horas. Si el volumen corriente es demasiado alto, intubamos a los pacientes. Como dije recién, intentamos colocar al paciente en posición decúbito prono lo antes posible, incluso cuando el paciente aún está consciente. Y si intubamos a los pacientes, también intentamos realizar una maniobra de reclutamiento para ver si el paciente tiene la capacidad. Y, también, ajustamos la PEEP, como dije, en función de la presión de distensión. Este es el diagrama que establecemos para nuestros pacientes.

Y, para el uso de la ECMO, si lo intentamos durante un rato en todos los pacientes, y su relación P/F sigue siendo un poco baja durante alrededor de 6 horas, probamos cambiarlos a ECMO. De hecho, ya hemos realizado 15 ECMO para nuestros pacientes. Esto es lo que hemos aprendido de nuestros pacientes con COVID-19. Comprendo completamente a lo que se enfrentan, por lo que estoy feliz de responder cualquier pregunta. Gracias por su atención.

Prof. titular Miroslaw Czuczwar: Gracias, profesor Peng, por esta presentación esclarecedora. Tendremos la oportunidad de hacer preguntas y debatir sobre los temas que presentó más adelante. Ahora, pasemos a otra presentación. Tenemos al profesor Chiche con nosotros. Y ahora, ¿puedo ver la siguiente presentación en la pantalla?

Prof. Jean-Daniel Chiche: Gracias por darme esta oportunidad. Es un gran placer tener la oportunidad de debatir esto, especialmente con mi buen amigo. Estaba en Wuhan, no hace mucho, cuando comenzó todo esto. Ninguno de nosotros podría haber imaginado que venía esto. Me gustaría continuar el debate que comenzó el profesor Peng sobre la ventilación mecánica, porque aún tenemos problemas para saber si esa sería una buena estrategia antiviral y, en realidad, por ahora no parece serlo. Por lo que todavía tenemos que depender ampliamente del tratamiento sintomático y la ventilación mecánica juega un papel muy importante en esto, como lo recalcó el profesor Peng nuevamente. Si bien todos entendemos que puede haber algunas leves diferencias entre los SDRA de diferentes etiologías, también debemos recordar que vamos a realizar ventilación y ahora ventilamos a muchos pacientes con pulmones bastante enfermos.

Diría que la estrategia que hemos desarrollado y que se ha desplegado por todo el país, y por lejos en la región de París, es seguir las recomendaciones que se publicaron recientemente en otra medicina intensiva, que son pautas formales para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria o para el síndrome de dificultad respiratoria aguda. En esta recomendación de especialistas, encontramos finalmente 15, diría, recomendaciones sólidas para el algoritmo terapéutico en cuanto al tratamiento de estos pacientes. Me interesaría mucho saber si el profesor Peng encuentra algo de valor en aplicar estos algoritmos, porque lo que nos dijo en los últimos diez minutos concuerda mucho con lo que voy a proponer en este algoritmo.
Lo primero y más importante es realmente centrarse en proporcionar ventilación mecánica de protección a estos pacientes. La protección pulmonar significa proteger los pulmones seriamente. Creo que cuando se sabe lo que se viene, se puede ver eso después del inicio de la ventilación mecánica invasiva con sedación en la UCI. Vamos a apuntar a un volumen corriente de 6 mililitros por kilogramo de peso corporal previsto y vamos a tolerar la acidosis. Siempre que el pH sea superior a 7,2, no nos importa demasiado la presión arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2).
En el enfoque del profesor Peng, habló sobre el uso de ventilación no invasiva en la oxigenación nasal de alto flujo, que nosotros no hemos usado mucho, porque estamos preocupados sobre la posibilidad que tenemos de aislar el virus con oxigenación nasal de alto flujo y ventilación mecánica no invasiva, y, también, porque sabemos que en los pacientes más hipoxémicos, estará asociado a una tasa de fracaso significativa. Y por «significativa» me refiero a casi el 50 %.
Otra cosa es que nos ha impresionado es que, a muchos de estos pacientes, les va bien con, diría, tres o cuatro litros por minuto de oxígeno. Y, diría que, de repente, necesitaron más oxígeno y a estos pacientes que tienen un deterioro de oxigenación de subagudo a agudo se los intubará rápidamente. Pero, nosotros, poco después de la intubación, realmente nos centramos en administrar una ventilación mecánica segura. Tenemos un volumen corriente de 6 mililitros por kilogramo de peso corporal previsto, un control de la presión estable.

Y, por cierto, vamos a comenzar con, diría, un nivel de PEEP razonable, y por «razonable» queremos decir que siempre tienen más de cinco, pero no vamos directamente a la súper PEEP que algunos autores debatieron y propusieron. Obviamente, cuando un paciente empeora, en ese momento debemos tener en cuenta algo más personalizado para la validación del nivel de la PEEP en estos pacientes. Y, para esto, lo que hacemos es centrarnos en los pacientes más graves, los pacientes que tienen una relación P/F inferior a 200. En estos pacientes vamos a probar un nivel de PEEP más alta y por alta nos referimos a que muchas veces será superior a 10 o 12 centímetros de agua, siempre que controlemos la presión de distensión y mantengamos la presión de distensión por debajo de 13 a 14, como máximo. Obviamente, la mayoría de estos pacientes deberá ser fuertemente sedado. Se los deberá sedar mucho.
El próximo paso será (lo que intentaremos hacer luego) encontrar el nivel de PEEP adecuado para estos pacientes. Y para esto, hacemos un análisis de respuesta a la PEEP y hay varias formas de hacerlo.

Nuestro enfoque es aumentar la PEEP de 5 a 15 y ver si se produce un aumento significativo de la presión, relación P/F, junto con PCO2 estable y distensibilidad estable. Si se tiene una relación P/F creciente mayor que, yo diría, del 15 % al 20 %, mientras la PCO2 se mantiene estable o disminuye, y la distensibilidad se mantiene estable o aumentada, creemos que estos pacientes son sensibles a la PEEP; y estos son pacientes para los que vamos a apuntar a un nivel más alto de PEEP con un nivel máximo de estabilidad (presión estable de 27 centímetros de agua, manteniendo la presión de distensión por debajo de 12 centímetros de agua, incluso si esto significa una mayor disminución en el volumen corriente). A esto lo llamamos en este algoritmo el grupo de reclutamiento máximo.

Sin embargo, los pacientes que no responden a la PEEP, los pacientes que no ven un aumento significativo en la relación P/F o los pacientes en los que se puede ver que hay un deterioro repentino en la PCO2 o la distensibilidad, es posible que realmente no se beneficien de una PEEP más alta. Y, como nos contó el profesor Peng sobre su experiencia, en estos pacientes, realmente apuntamos a un enfoque de protección pulmonar con seis ml por kilogramo y seguir más o menos la PEEP con los algoritmos de la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2, por sus siglas en inglés) que varios investigadores propusieron antes, como los de la red del SDRA de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés) de los EE. UU. Es bastante difícil saber si esa estrategia va a estar asociada con una mejora en la supervivencia, pero esto es algo que vamos a probar en un ensayo controlado aleatorizado, donde los pacientes que podrían considerarse que responderían a un aumento en la PEEP, serán tratados así; y a los pacientes que no tienen potencial para nuestro equipo se los mantendrá en el conjunto de protección.

Finalmente, me gustaría insistir en una cosa antes de debatir la ECMO. Cuando la afección del paciente realmente se agrava, es realmente importante que apliquemos las recomendaciones y las recomendaciones son mantener a estos pacientes con agentes de bloqueo neuromuscular y usar la posición decúbito prono en estos pacientes. Quiero enfatizar esto. Esta es probablemente una de las partes más importantes de la protección pulmonar en estos pacientes. Y, en nuestra experiencia hasta el momento, diría que a un 80 % de los pacientes se los colocó en posición decúbito prono y hemos observado una menor necesidad de administrar ECMO en estos pacientes. Esto es lo que quería compartir con ustedes y con gusto debatiré esto con todos nuestros colegas y responderé preguntas en caso de que surjan más adelante.

Debate

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Puesto que en Polonia todavía estamos en la curva ascendente, todavía no tenemos mucha experiencia con esos pacientes, porque nuestros casos son bastante limitados por ahora, afortunadamente para nosotros. Creo que pasaremos directamente a la parte de preguntas y respuestas.

Me gustaría preguntarles a los disertantes si pueden escribir algunas de las respuestas en nuestro módulo de chat. También me dirigiré a todos ustedes directamente con las preguntas que me enviaron. Creo que comenzaré con el profesor Peng, si todos están de acuerdo con esto, porque noté que se usaron muchos antimicrobianos en sus poblaciones de pacientes en Wuhan. Profesor Peng, dígame, ¿comenzó la administración de los antimicrobianos al momento del ingreso o cuando se sospechó o diagnosticó la superinfección bacteriana? ¿Cuándo comenzó y por qué motivos?

R (Prof. Jean-Daniel Chiche): Debo admitir que la justificación de esta recomendación es un tanto débil. Y creo que se puede, yo diría, ajustar en función de su actitud para diagnosticar la superinfección en estos pacientes. En nuestra experiencia, la superinfección no es tan frecuente. Es probablemente menos frecuente que la gripe. Y lo que tendemos a hacer es usar procalcitonina (PCT) al momento del ingreso a la UCI y a los pacientes que tienen una PCT negativa, no le damos antibióticos. Es posible que le demos antibióticos si la PCT es alta, mientras se esperan los resultados del cultivo. Pero si el cultivo es negativo, interrumpimos también los antibióticos.

Por lo tanto, creo que, de hecho, esta recomendación 38 probablemente sea muy controversial y yo recomendaría —obviamente, no quiero subestimar el trabajo que se ha realizado y la importancia de estas pandemias— que no debemos perder la cabeza ni perder nuestros hábitos de ser buenos médicos; y ser un buen médico significa que se deben administrar antibióticos cuando hay una infección bacteriana, ¿de acuerdo? No porque se tema una infección bacteriana. No porque no se tenga un tratamiento antivírico potente uno debe hacer cualquier cosa. Y lo más importante es seguir haciendo lo correcto y aplicar algo de fisiología junto al enfermo y ganar tiempo. Y va a tomar tiempo. La mayoría de los pacientes necesita —estoy seguro de que el profesor Peng lo confirmará— 10 días, 14 días, a veces hasta 3 semanas de ventilación mecánica. A veces, cuando se comienza a disminuir gradualmente la sedación, empeoran nuevamente. Por lo tanto, yo diría que no se debe realizar una administración sistemática de antibióticos.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): En mi opinión personal, la pesada carga de trabajo del procedimiento podría limitar la disponibilidad de un tratamiento adecuado en la UCI para otros pacientes. Pero si tuviera que nombrar un fenotipo de paciente con COVID-19 adecuado para recibir ECMO, ¿cuál sería? ¿Qué tipo de paciente, en su opinión, es probable que se beneficie de la terapia con ECMO venovenosa (VV ECMO, por sus siglas en inglés)?

R (Prof. Jean-Daniel Chiche): En nuestra experiencia, cuando se hace un seguimiento y, de nuevo, no vemos tantos pacientes como el profesor Peng hoy. Pero ya hemos hecho alrededor de 50. En nuestra experiencia, la cantidad de pacientes que necesitan ECMO no es tan alta cuando se siguen las recomendaciones y cuando se establece realmente el nivel correcto de PEEP. Cuando se utiliza la posición decúbito prono tempranamente, la cantidad de pacientes con criterios para recibir ECMO no es tan alta.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Muy bien. ¿Podría comentar sobre el puntaje de predicción del Oklahoma Heart Institute para la VV ECMO en la COVID-19? ¿Cree que esta puede ser una posible herramienta para la identificación del paciente adecuado?

R (Prof. Jean-Daniel Chiche): Yo diría que usaría el puntaje de riesgo desarrollado en Francia. Pero, de nuevo, el algoritmo que les presenté creo que tiene mucho sentido porque es un enfoque y evita tener un paciente que recibe ECMO que no ha sido colocado primero en posición decúbito prono. Realmente, no ceo que muchos pacientes deban recibir ECMO directamente. Creo que, hasta el momento, no lo hemos visto; lo que hemos visto, por ejemplo, es que tenemos gripe H1N1 en la que, a veces, vemos pacientes que desde el día uno nos damos cuenta de que su distensibilidad es muy, muy, muy, muy baja y que la proporción de pacientes que posiblemente se beneficie es muy pequeña.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Gracias y ahora le pediré al profesor Owczuk que haga un breve comentario.

P (Prof. Radosław Owczuk): Gracias. Tengo dos preguntas. La primera es para el profesor Chiche. Retomemos las pautas de Surviving Sepsis Campaign y la regla del óxido nítrico, porque puede ser una propuesta realmente atractiva para algunas personas. Pero, me temo, que habrá problemas con el equipo en algunos lugares. Entonces, ¿qué hay de la prostaciclina en caso de que esto suceda, en lugar del óxido nítrico?

R (Prof. Jean-Daniel Chiche): La fuerza de la recomendación del óxido nítrico, al igual que la de la prostaciclina va a ser muy baja. Si se tiene acceso al óxido nítrico como gas, claramente hay mayor documentación de la eficiencia en términos del intercambio gaseoso, yo diría, que para la prostaciclina. En realidad, creo que no tenemos la respuesta. No sé si el óxido nítrico es útil o no para los pacientes con SDRA, debido a todos los estudios que se realizaron antes de la era de la ventilación de protección pulmonar. En los últimos ensayos controlados, aleatorizados y multicéntricos (PRCT, por sus siglas en inglés) publicados en el 2010, el volumen corriente era de solo 10 milímetros por kilogramo. Entonces, si vemos un volumen corriente de 10 milímetros por kilogramo, nada va a funcionar. Entonces, si se tiene acceso al óxido nítrico, si el paciente está gravemente hipoxémico, después de la relajación muscular, después de haber sido colocado en posición decúbito prono, se puede intentar. Y si no se tiene el equipo para realizar el monitoreo, simplemente usando la dosis más baja disponible podría realmente ayudar a su paciente, especialmente si su paciente tiene, yo diría, alguna indicación de disfunción del ventrículo derecho o insuficiencia en el ventrículo derecho.

R (Prof. Radosław Owczuk): Gracias. Y la segunda pregunta puede ser para todos, la pregunta es sobre la cánula nasal de alto flujo, porque puede ser controversial. Está aconsejada, pero me temo que es necesario realizar este procedimiento en salas preparadas especialmente. ¿Cuál es su opinión en condiciones normales?
R (Prof. Zhiyong Peng): En realidad, también estamos preocupados sobre este problema, el uso de la cánula nasal de alto flujo. Prefiero usar esta técnica en un entorno con presión negativa. Porque comparamos el nivel del virus en la UCI con la apertura habitual de las ventanas y las otras con presión negativa. A veces, encontramos virus positivo cerca de la máquina cuando estábamos utilizando la técnica de alto flujo. No creo que sea muy seguro usar esta técnica en el entorno habitual de la UCI. Generalmente, usamos esta técnica en el entorno de la UCI con presión negativa.

Y, además, en nuestras UCI, solo una pequeña proporción de los pacientes se beneficia del alto flujo. La mayoría de los pacientes, como ya mencioné, el 70 % de los pacientes necesita intervención en nuestras UCI; solo el 20 % de los pacientes recibían ventilación no invasiva. Pero la pequeña proporción de pacientes se benefició del alto flujo.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Bien, muchas gracias. También tenemos algunos participantes afuera, digamos, en el entorno de la anestesia en la UCI. Tenemos algunos cirujanos y tienen una pregunta. ¿Cómo trabajaría con los pacientes con resultados positivos para la COVID en el quirófano? Quiero decir, tienen alguna recomendación sobre la realización segura de algún procedimiento quirúrgico, me refiero, aparte de las recomendaciones referidas estrictamente a la anestesia? Creo que el profesor Peng sería la persona ideal para comenzar a responder esta pregunta.

R (Prof. Zhiyong Peng): De hecho, en mi hospital, hemos tenido 80 casos de COVID-19 en el quirófano. Abrimos una sala con presión negativa. Esto es bastante importante para todo el personal médico allí. Además, la protección personal depende de los procedimientos. Si tienen algunos procedimientos relacionados con la producción aérea, probablemente usarán el equipo de máxima protección personal. Depende de los procedimientos. Hasta el momento, ninguno de los profesionales sanitarios que trabajaron en el quirófano se infectaron allí.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Muy bien. Profesor Chiche, ¿puede compartirnos alguna información en cuanto a este tema? El entorno perioperatorio, quiero decir, pacientes con COVID-19 que se someten a un procedimiento, generalmente, de urgencia.

R (Prof. Jean-Daniel Chiche): Bueno, por ahora, diría que no tenemos absolutamente ninguna experiencia, porque ninguno de nuestros pacientes con COVID-19 necesitó cirugía. Pero lo que está previsto, sí, por el momento, realmente se comportan como pacientes médicos y ninguno de ellos necesita cirugía. Si eso pasara, hay un lugar en el hospital en donde saben sobre control de infecciones, y ese es el quirófano, por lo que no nos preocupa mucho ese aspecto.
El aspecto que nos preocupa mucho más en cuando los pacientes son dados de alta de la UCI y se los puede extubar. Algunos de ellos todavía, yo diría, son potencialmente contagiosos y debemos enviarlos a otros entornos de la COVID-19 en donde la capacitación sobre los procedimientos de aislamiento pueden no ser tan sólida.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Es un excelente tema para seguir debatiendo, porque tuvimos un paciente que recibió ventilación durante 12 días. Su cuadro clínico mejoró y decidimos realizar una reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción (RT-PCR, por sus siglas en inglés) y obtuvimos dos resultados negativos. Por lo que decidimos retirarlo del entorno de COVID-19 positivo. Y, ahora, creemos que debería ser un procedimiento protocolizado porque en realidad no tenemos ninguna experiencia ni pautas sobre esto. ¿Cómo sacaría a un paciente que todavía está conectado al respirador de un entorno de COVID-19 positivo? ¿Tiene alguna recomendación para darnos? ¿Cómo haría esto?

R (Prof. Jean-Daniel Chiche): Profesor Peng, usted es el que tiene una experiencia más importante.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): ¿Tiene algún protocolo para sacar a los pacientes que ya no necesitan ventilación mecánica y tienen un resultado negativo para la COVID-19? ¿Cuándo toma la decisión de considerar que un paciente ya no es peligroso para el personal sanitario o que no contagia más? ¿Tiene un protocolo para decir «este paciente ya no es una amenaza para los profesionales sanitarios o para otros pacientes»?

R (Prof. Zhiyong Peng): Debimos medir, al menos, 3 veces la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés). Si las 3 veces los resultados son negativos y el paciente no presenta síntomas y también la tomografía computarizada (TC) mejoró mucho, entonces consideramos que los pacientes serán relativamente no contagiosos para otros. Si es posible, también haremos un seguimiento del anticuerpo. Si los pacientes tienen el anticuerpo, es la IgG positiva, probablemente estén bien. Pero me refiero a que deben tener resultados negativos las 3 veces. Por lo tanto, es evidente para los pacientes sin ningún problema de transmisión.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Entonces, lo que dice es que debemos monitorear cuidadosamente los síntomas clínicos, los estudios de diagnóstico por la imagen y finalmente realizar una RT-PCR o los anticuerpos, verdad?
R (Prof. Zhiyong Peng): Sí, RT-PCR negativa al menos 3 veces.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Bien, de acuerdo. Y, ¿cuándo se declara que este paciente ya no contagia?

R (Prof. Zhiyong Peng): Y, además, debimos poner a los pacientes en cuarentena durante, al menos, 2 semanas. Y, luego, volver a controlarlos y si siguen obteniendo resultados negativos, están bien.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): OMuy bien. Hemos tocado el tema de los estudios de diagnóstico por la imagen. ¿Cuál es su opinión sobre la función de las exploraciones por TC de tórax como herramienta de detección sistemática o de monitoreo del tratamiento? ¿Realmente necesitamos una exploración por TC de tórax para monitorear la enfermedad o, tal vez, una ecografía de pulmón pueda ser una herramienta suficiente para hacerlo?

R (Prof. Jean-Daniel Chiche): Estoy totalmente de acuerdo. No creo que tenga ningún sentido someter a estos pacientes a una exploración por TC, tampoco para el diagnóstico. Son muy pocos. Es mejor una PCR que una TC. Encontrará opacidades en vidrio esmerilado, sí, como en muchas otras enfermedades. Es muy, muy común en los pacientes con infección por el virus de la COVID-19 y realmente no ayuda conectarlo al respirador, especialmente si lo que se cree que se va a hacer es establecer el enfoque más protector, usar el enfoque más protector. No me arriesgaría al deterioro de un paciente y a la propagación de la infección solo para tomar una linda imagen de la exploración por TC.

R (Prof. Jean-Daniel Chiche): Necesitamos tiempo y necesitamos garantizar que adaptamos nuestra capacidad para enfrentar la cantidad de pacientes que recibimos. Porque claramente cuando estos pacientes están en la UCI durante 2 o 3 semanas con ventilación mecánica, se va a presentar el problema de la capacidad y esto es lo que realmente se desea evitar. Entonces, no hay que hacer nada tonto.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Hablando de tratamiento de apoyo, tenemos una pregunta para el profesor Owczuk sobre la terapia de reemplazo renal continuo (CRRT, por sus siglas en inglés) y AKI. Sr. Owczuk, ¿puede comentar algo sobre eso?

P (Prof. Radosław Owczuk): Sí. Me gustaría preguntar sobre los incidentes de lesión renal aguda, especialmente en China y la función de la CRRT, el modo de esta terapia.

R (Prof. Zhiyong Peng): En realidad, en mi UCI, alrededor del 35 % de los pacientes desarrollaron AKI. Y, de estos pacientes con AKI, la mitad necesitó terapia con reemplazo renal continuo (RRT, por sus siglas en inglés). Por lo que, quiero decir, que la proporción es casi similar a la población en otros pacientes en la UCI. Comprendo totalmente el problema con los pacientes en su nivel. Tiene una alta probabilidad de que desarrollen AKI y escuché las noticias, pero no sé por qué los pacientes tienen una alta probabilidad de desarrollar AKI en las diferentes poblaciones.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Lo siento, acabo de recibir un mensaje y el profesor Chiche tendrá que retirarse. Profesor Chiche, ¿puede comentarnos rápidamente sobre la función de la CRRT, en su opinión, en el tratamiento de los pacientes con COVID-19?

R (Prof. Jean-Daniel Chiche): Vemos, yo diría, que el 20 % de los pacientes desarrollan lesión renal aguda. Muchos de ellos llegan profundamente deshidratados después de una fiebre alta durante un largo período y es posible que necesiten ventilación un tiempo largo. Por ahora, yo diría que del 15 % al 20 % de estos pacientes necesitarán terapia de reemplazo renal, pero no está para nada cerca del 50 % que hemos observado y escuchado en alguna bibliografía. Para nosotros, está más cerca del 15 % al 20 % y no más. Lo siento, debo retirarme, tenemos una gestión de crisis.

R (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Comprendemos. Gracias por su participación, nos vemos y mucha suerte, señor. Continuemos, tenemos otra pregunta de nuestros participantes. Uno de nuestros colegas está preocupado sobre la situación que, esperemos no tengamos que afrontar, pero imaginemos que en un par de semanas tendremos todos nuestros respiradores ocupados y en uso, y seguirán llegando pacientes. ¿Cuál cree que sería un enfoque razonable? Ya hemos discutido esto un poco, así que podría ser una respuesta que es una lotería, pero ¿cree que deberíamos estar preparados para momentos tan difíciles? ¿Cree que podemos prepararnos para eso o simplemente va a ser una catástrofe?

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Profesor Peng, ¿China llegó a esta fase o pudieron evitar decisiones tan duras y difíciles?

R (Prof. Zhiyong Peng): En realidad, este es un enfoque difícil. Además, en la fase inicial del brote en Wuhan, debimos enfrentar la escases de recursos médicos. Y también, tratamos de hacer un triaje con estos pacientes y decirles, «debería quedarse en casa, debería quedarse en un refugio temporal, y si tiene algún problema, simplemente llámenos y trate de evitar apresurarse y acudir al hospital».

Tuvimos un período muy difícil durante casi 10 días. Muchos de los pacientes se apresuraron y acudieron al hospital y trataron de buscar atención médica, pero en realidad no teníamos suficiente espacio para los pacientes. Por lo que esto fue el problema que indujo la gran transmisión en el hospital, porque todos se apresuraron y acudieron al hospital.

Así que, si pudiéramos volver el tiempo atrás, yo primero trataría de tratar a los pacientes con COVID-19 con telemedicina y tratar de evitar que vengan al hospital. Y también, para el hospital, trataría de ampliar las camas médicas y trataría de ampliar las camas de la UCI para los pacientes para prepararnos para el brote. Lo hicimos antes, pero desafortunadamente, en estos intentos fracasamos, y este es un gran problema que induce un gran número de infectados en el hospital.
Intentamos evitar eso, intentamos evitar que los pacientes se apresuren y acudan al hospital. Esta es una lección muy importante que aprendimos.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): I Comprendo. Y ahora, tenemos una pregunta de nuestros participantes en cuanto al uso de rutina de los agentes de bloqueo neuromuscular. Todos pasamos por eso. Recordamos aquellos tiempos en los que todos recibían estos fármacos en los cuidados intensivos. Y ahora, parece que puede ser posible dar un gran paso hacia adelante. ¿Cuál es su opinión sobre la administración de estos fármacos para la seguridad de los profesionales sanitarios? Porque no hay indicaciones claras más allá del período agudo. Pero ahora, enfrentémoslo, algunos de nosotros intentará protegerse limitando la exposición al riesgo. Profesor Peng, ¿tiene algún comentario sobre el problema de los bloqueos neuromusculares?

R (Prof. Zhiyong Peng): Sí. En realidad, para tratar al paciente, los paralizamos completamente y, además, intentamos hacer todo este proceso sin contratiempos. Esto es bastante importante para que el paciente esté cómodo, para que todos los médicos estén cómodos durante este procedimiento. Y preparamos una muy buena protección. Usamos la capucha durante el procedimiento. Quiero decir, mientras se trata al paciente.

Para la ventilación mecánica, en realidad, usamos muchos más relajantes musculares para los pacientes porque estos pacientes tienen un problema grave, un problema pulmonar. Como dije recién, la PEEP que establecemos es relativamente baja en comparación con otros pacientes con SDRA. Por lo que, si aumentamos la PEEP, en realidad la presión estable aumenta más y eso significa que la presión de distensión aumentó. En esta situación, consideramos que el paciente tiene el problema de la distensibilidad y entonces paralizamos al paciente. Y además, por supuesto, colocamos a los pacientes en posición decúbito prono durante un día y vemos que pasó con esos pacientes. Esta es la forma en la que los utilizamos para la ventilación mecánica.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Bien, muchas gracias. Tenemos unas cuantas preguntas sobre el monitoreo de la gravedad de la enfermedad en función de los marcadores inmunitarios. Creo que la CRRT no es nuestra mejor opción y, por supuesto, la PCT tampoco. Entonces, ¿tiene alguna idea de la posible función de otros biomarcadores que nos ayudarían a monitorear la progresión o regresión de la enfermedad? ¿Alguna idea, profesor Peng?
R (Prof. Zhiyong Peng) En realidad, medimos de manera rutinaria los niveles de IL-6 de todos los pacientes. Y, además, hemos observado que si los pacientes tienen un nivel de IL-6 alto, tendremos un mal resultado. También, monitoreamos la distensibilidad pulmonar. El primer día de intubación, si observamos que el nivel de distensibilidad es bajo, esto también indica un mal resultado para los pacientes.

P (Prof. Radosław Owczuk): El profesor Owczuk quisiera agregar un comentario.

R (Prof. Radosław Owczuk): Me gustaría preguntar sobre la posición en decúbito prono, porque se recomienda para estos pacientes. Creo que el profesor Peng tiene una gran experiencia en el posicionamiento seguro, porque puede ser peligroso tanto para los pacientes como para nuestro personal, debido a esta conexión de circuitos, extubación, etc.
R (Prof. Zhiyong Peng): Por supuesto, deberíamos tener el protocolo detallado sobre cómo realizar la posición en decúbito prono. Preparamos a, al menos, 3 miembros del personal para este procedimiento. Y, además, si los pacientes tienen hipotensión grave, me refiero a que necesitan más de 0,2 micras de norepinefrina por kilogramo por minuto, entonces creemos que este paciente está probablemente inestable hemodinámicamente y no colocaríamos a este tipo de pacientes con inestabilidad hemodinámica en posición decúbito prono.
De lo contrario, si nos preparábamos bien para la posición en decúbito prono (mantenemos bien todas las vías, todos los tubos, todo) esto no era un gran problema para nosotros porque tenemos mucha experiencia anterior al brote de la COVID-19. Colocamos a muchos pacientes en posición decúbito prono en nuestras UCI. Quiero decir que esto no es un gran problema de seguridad. Está bien, hay que tener cuidado con la inestabilidad hemodinámica. Si el paciente tiene hipotensión y presión arterial baja, hay que tener cuidado con eso.

P (Prof. Radosław Owczuk): ¿Qué hay de las mujeres embarazadas, especialmente en la última fase del embarazo?

R (Prof. Zhiyong Peng): En realidad, no he visto mujeres embarazadas con infección por el virus de la COVID-19. Con el SDRA, tuvimos que colocar a estos pacientes en posición decúbito prono. A las mujeres embarazadas no las colocaría en posición decúbito prono.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Muy bien. Cuando debatimos los posibles problemas y los inconvenientes del posicionamiento de los pacientes, creo que también deberíamos mencionar la posibilidad de que se aplique la resucitación cardiopulmonar (RCP). ¿Algún comentario sobre esto? Creo que es una buena pregunta para el profesor Peng. ¿Tuvo la oportunidad de realizar una resucitación cardiopulmonar en pacientes con resultados positivos para la COVID-19? ¿Puede darnos alguna información?

R (Prof. Zhiyong Peng): Lo hicimos antes y, por supuesto, la seguridad es la prioridad principal para nuestros profesionales sanitarios. Por lo que este es el problema de seguridad. Intentamos evitar la transmisión de los pacientes durante el procedimiento. Además, la mayoría de los pacientes tienen un paro cardíaco debido a hipoxemia grave. Entonces, si mejoramos la oxigenación de los pacientes, es más fácil que se recuperen del paro cardíaco. Este es el punto para aquellos pacientes con COVID-19. Tuvimos este problema de paro cardíaco repentino en un paciente con hipoxemia grave durante un tiempo prolongado.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Bien, entonces la impresión general es que, incluso si se intenta realizar RCP, ¿es probable que no se tenga éxito?

R (Prof. Zhiyong Peng): Sí, por supuesto. Depende, especialmente para los pacientes que ingresan a la UCI con paro cardíaco. No es fácil que estos pacientes se recuperen porque no sé durante cuánto tiempo el paciente ya ha estado con hipoxemia grave. Por lo que, depende. A veces, observamos que los pacientes de la UCI también tienen paro cardíaco, pero es más fácil que estos pacientes se recuperen. Depende de la situación.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Pero, ¿puede darnos algún dato, algún dato preliminar sobre los resultados de la RCP en estos pacientes o no están disponibles en este momento?

R (Prof. Zhiyong Peng): En mi UCI, ingresamos a los pacientes con paro cardíaco. Entonces, para este tipo de pacientes, el resultado no siempre es bueno, siempre se complica con el daño neurológico. Pero si los pacientes que tuvieron paro cardíaco ya estuvieran en la UCI, siempre es más fácil que estos pacientes se recuperen sin complicaciones neurológicas.

P (Prof. Radosław Owczuk): Espero que nunca pase, pero me temo que habrá algunos lugares que no tendrán suficientes respiradores. ¿Cuál es su impresión sobre el uso de un respirador para dos pacientes?

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Muy bien. ¿Alguien tiene alguna experiencia? Porque tenemos algunos datos sobre este tema. Creo que hay una empresa o un par de empresas que intentan implementar ese tipo de soluciones.

R (Prof. Zhiyong Peng): En realidad, también estamos preocupados sobre este problema y usamos un filtro cuando usamos los respiradores para los pacientes. No estoy seguro de si es suficiente. Solo hay un filtro adentro. Por lo que este es el problema que nos preocupa. No sabemos cómo resolverlo.

P (Prof. titular Miroslaw Czuczwar): Muy bien. También tenemos muchas preguntas de nuestros participantes sobre las posibles opciones de tratamiento. ¿Podemos brindarles a nuestros invitados alguna información sobre la función de los esteroides en el tratamiento de la COVID-19? Porque, en mi opinión, la función es bastante limitada. ¿Están de acuerdo?

R (Prof. Zhiyong Peng): Este también es un tema controversial. Según los informes previos, los esteroides no funcionan para el virus, para los pacientes con neumonía. Además, en nuestras pautas emitidas en China, también hay un uso limitado de los esteroides. Solo se utilizan en caso de que la situación del paciente se deteriore rápidamente, por ejemplo, que la relación P/F caiga rápidamente o que se produzcan cambios significativos en la TC de tórax en un día o en un par de días; entonces, recomendamos que se intente la administración de pequeñas dosis de corticoesteroides. Es de alrededor de un mg por kilo, por día, durante 3 a 5 días. Esta es la dosis mínima de esteroides para los pacientes. Además, si los pacientes tienen complicaciones de choque séptico, por supuesto usamos los esteroides para los pacientes. Pero, de lo contrario, debemos tener cuidado en cuanto al uso de esteroides en nuestros pacientes.
Prof. titular Miroslaw Czuczwar: Muy bien. Creo que hemos debatido la mayoría de los temas que teníamos previstos. Creo que es momento de finalizar nuestra reunión. Me gustaría realmente expresar mi máxima gratitud a todos nuestros especialistas. Muchas gracias por su valiosa información, por su tiempo. Espero que juntos superemos esta pandemia y que tengamos la oportunidad de reunirnos tal vez en un par de semanas o meses para debatir todas las cosas que hemos aprendido hasta el momento.

Gracias. Ahora, me gustaría darle la última palabra al profesor Owczuk. Muchas gracias.

Prof. Radosław Owczuk: Realmente les agradezco que participen en nuestra información y quiero agradecerle a nuestra audiencia. Recibimos mucho conocimiento y me gustaría decir (es un eslogan, pero es muy importante ahora) «cuídense». Adiós.
Mindray inicia y organiza el webinario en aras de la comunidad sanitaria para combatir la COVID-19. Gracias a la contribución de los panelistas que participaron en el debate voluntariamente sin conflictos de intereses.