Pyt. (Prof. Singer): Co uważa Pan na temat chorób towarzyszących i wieku pacjentów w kontekście leczenia pacjentów z COVID-19? Czy śmiertelność jest faktycznie wyższa u pacjentów w podeszłym wieku, tak jak wynika z najnowszych artykułów naukowych?
Odp. (Prof. Peng): Jeżeli pacjent posiada choroby współistniejące, łatwo może zarazić się COVID-19 i jest bardziej prawdopodobne, że stanie się ciężkim przypadkiem. Poza podstawowym leczeniem, nie znam żadnych specjalnych metod terapii dla tego rodzaju pacjentów.
Pyt. (Prof. Singer): Poza organizacją pracy i odpowiednim zabezpieczeniem zespołów, jakie są Pana rekomendacje?
Odp. (Prof. Peng): Dla ochrony osobistej podczas pracy na OIT (Oddziale Intensywnej Terapii), istotne jest wprowadzenie środków ostrożności przeciwko patogenom przenoszonym drogą kropelkową, czyli: masek twarzowych N95, obuwia ochronnego, gogli i przyłbic. Właściwa ochrona dla personelu jest niezbędna.
Pyt. (Prof. Singer): Jak wielu specjalistów zostało zakażonych?
Odp. (Prof. Peng): Większość z nich została zakażona na początku, gdy nie zdawaliśmy sobie sprawy z tak dużego ryzyka transmisji. Inną sprawą było to, że nie mieliśmy wystarczającej ilości Środków Ochrony Indywidualnej (ŚOI), ale rząd nakazał wielu spółkom szybką produkcję sprzętu. Teraz wszystko jest w porządku. W ciągu ostatniego miesiąca nawet nie słyszałem o żadnym nowym przypadku zakażenia wśród pracowników ochrony zdrowia.
Odp. (Prof. Storti): Nawiązując do pytania prof. Singera, tak. We Włoszech notujemy wyższą śmiertelność wśród osób starszych. Nasze doświadczenie jest jednak ograniczone do trzech tygodni i nie mogę podać konkretnych liczb, więc nie traktujcie tego proszę jako jedyną prawdę. Z drugiej strony, obserwujemy coraz więcej młodych osób, przyjętych do OIT z ciężkim ARDS, podczas gdy na początku były to głównie osoby w podeszłym wieku.
Ochrona naszego zespołu to problem. Aby dać Wam jakieś pojęcie na ten temat - zwiększyliśmy ilość łóżek na OIT z 12 do 24. Na początku pracowało tylko 25% albo nawet mniej spośród naszych specjalistów, ponieważ cały czas liczba osób z dodatnim testem COVID-19, która nie dyżurowała, utrzymywała się w miarę na stałym poziomie.
W mniejszych zespołach, jesteśmy zmuszeni radzić sobie z tą sytuacją, czyli dyżurować długie i ciężkie godziny. Poza tym, problemem jest branie dodatkowych dyżurów, gdy jesteś całkowicie zaangażowany w nieprzewidywalny i nieznany scenariusz. Widziałem wielu ekspertów, specjalistów intensywnej terapii i lekarzy płaczących po swoich dyżurach.Aby ochronić naszych lekarzy, używamy masek N95, gogli, czapek, podwójnych par rękawic i fartuchy ochronne. My, oczywiście, używamy dodatkowo obuwia ochronnego.
Prosiliśmy również naszych specjalistów chorób zakaźnych, aby nadzorowali nasze procedury w śluzie, przed wejściem na OIT. Ta śluza była dla nas nowo wybudowana, nie było jej tam wcześniej, a wszystko dzięki naszym technikom.
Odp. (Prof. Zhong): Byłem zszokowany ilością krytycznie chorych pacjentów, gdy przyjechałem do szpitala Jinyintan w Wuhan, pierwszym szpitalu dedykowanym pacjentom z COVID-19. Ci pacjenci byli przyjmowani z ciężką hipoksemią i niewydolnością wielonarządową (MODS).
Ponadto, mieliśmy braki wśród personelu i nie wiedzieliśmy też, czy nasze ŚOI są wystarczające, abyśmy byli bezpieczni. Sytuacja poprawiła się, gdy specjaliści z całych Chin przyjeżdżali do Wuhan aby pomagać lokalnym lekarzom.
Pyt. (Prof. Singer): Czy chroniliście swoich pracowników za pomocą organizacji pracy na zmiany? Gdy ktoś był zakażony i musiał przebyć kwarantannę? Jak sobie z tym radziliście?
Odp. (Prof. Peng): Oczywiście każdy z pozytywnym testem (nieprawidłowy obraz TK klatki piersiowej lub typowe objawy) powinien opuścić zespół i odpocząć, a my zatrudnialiśmy nowych specjalistów, ponieważ inny koledzy również ryzykowali byciem zakażonym, pomimo tego, że nie bali się zakażonych pacjentów.
.
Odp. (Prof. Zhong): Wprowadziliśmy taką rotację: jeden zespół pracował przez cztery tygodnie, a później musieli odejść i zastępował ich kolejny zespół. Specjaliści potrzebują co najmniej tygodnia odpoczynku, ponieważ praca pod tak dużą presją jest wyczerpująca. Potrzebujemy większej ilości ludzi, aby prowadzić taki tryb pracy.
Pyt. (Prof. Rello): Jak długa jest taka zmiana, 12 godzinna?
Odp. (Prof. Peng): Tak, jedna zmiana dla lekarzy to 12 godzin. W moim zespole zazwyczaj trzy osoby pracowały na jednej zmianie. Rano zostają na dyżurze 4 godziny, później wychodzą na obiad i krótki odpoczynek (nawet jeżeli nie wszyscy to zrobią), a następnie się zmieniają, więc zawsze chociaż jeden lekarz ma oko na wszystkich pacjentów na OIT.
Odp. (Prof. Zhong): Na początku jedna zmiana pielęgniarek trwała 8 godzin, ale później doszliśmy do wniosku, że 8 godzin to za dużo, bo obciążenie pracą jest zdecydowanie większe i w związku z tym nie dawały rady pracować tak długo. Skróciliśmy ich zmianę do 6 lub 5 godzin, z większą częstością zmian.
Pyt. (Dr Lamas): Mam pytanie odnośnie do zmian pielęgniarek. Po pracy przez 5-6 godzin, wracają do domu i przychodzą następnego dnia, czy pracują 5 godzin rano, a później 5 godzin wieczorem? Jak radzicie sobie z zarządzaniem tymi dyżurami? Dla nas to bardzo trudne.
Odp. (Prof. Zhong): W naszym OIT, jeżeli pielęgniarka ma pięciogodzinny dyżur w ciągu dnia, następnego dnia ma 5 godzin dyżuru po południu, a trzeciego dnia będzie pracowała w nocy. Po tym wszystkim, mają cały dzień na odpoczynek.
Pyt. (Dr Lamas): Podczas pięciogodzinnych zmian, czy używacie kompletnego ubrania i sprzętu ochronnego?
Odp. (Prof. Zhong): Mówiąc szczerze, na początku nie byliśmy pewni, jaka będzie właściwa ochrona do pracy w OIT, ale nosiliśmy maski N95, przyłbice i podwójne rękawice. Przez prawie dwa miesiące, żaden pracownik nie został zainfekowany.
Odp. (Prof. Peng): Pamiętam, że pracownicy medyczni musieli spędzić co najmniej 4 godziny na OIT zanim udawali się na odpoczynek, napić się czegoś i coś zjeść. Kiedy wracali na oddział, musieli zmienić ubranie i założyć cały nowy sprzęt ochronny. W związku z tym, aby nie marnować sprzętu ochronnego, musieli zostać na oddziale co najmniej cztery godziny zanim mogli z niego wyjść.
Pyt. (Dr Lamas): Jaki jest stosunek liczby pielęgniarek i lekarzy do ilości łóżek na Waszym OIT?
Odp. (Prof. Zhong): Mój oddział został zaaranżowany na tymczasowy OIT. Poprzedni miał tylko 16 łóżek, które nie były wystarczające, więc tymczasowy oddział powiększyliśmy do 26 łóżek. Podczas pierwszego miesiąca, zatrudnialiśmy 50 pielęgniarek i 12 lekarzy. Teraz mamy 80 pielęgniarek i 15 lekarzy.
Pyt. (Prof. Singer): Odnośnie sprzętu zgaduję, że w związku ze zwiększającą się liczbą pacjentów potrzebujących wentylacji mechanicznej nie mieliście zbyt wielu wyszukanych respiratorów, ale może także takie proste? Czy używaliście ich?
Odp. (Prof. Zhong): W naszym tymczasowym OIT, każde łóżko ma respirator leczniczy. Nie używaliśmy respiratorów do użytku domowego, takich jak BiPAP. Nie ważne czy służą do wentylacji nieinwazyjnej czy inwazyjnej, wszyscy używaliśmy takich samych respiratorów.
Pyt. (Moderator): Pytanie od publiczności. Kiedy lekarze i pielęgniarki kończą swój dyżur, czywracają do domów, czy zostają w szpitalu lub jakimś miejscu niedaleko szpitala?
Odp. (Prof.Zhong): W szpitalu,k tóry teraz wspieram większość personelu medycznego pochodzi z innych części Chin i nie mieszka w Wuhan, więc lekarze oraz pielęgniarki zostają między dyżurami w hotelach niedaleko szpitala. Większość miejscowego personelu medycznego, także nie wraca do domów po dyżurze, a ci którzy wracają izolują się od rodzin.
Odp. (Dr. Storti): We Włoszech jest grupa lekarzy i pielęgniarek, która woli zostać w wyznaczonych dla nich miejscach, zamiast wracać do swoich rodzin. Osobiście nie widziałem mojej rodziny przez długi czas, ponieważ środowisko, w którym pracujemy jest wysoce zakaźne.
Zaaranżowaliśmy oddzielny obszar dla oddziału ratunkowego, gdzie odzwyczajamy pacjentów od wentylacji, bo nie mamy wystarczającej liczby łóżek na OIT. Staramy się utrzymać ich przy życiu i zapewniamy im NIV, ale ten rodzaj wentylacji CPAP tworzy scenariusz, który nie jest pozytywny z punktu widzenia rozprzestrzeniania się infekcji.
Na koniec, inny rodzaj gorszych scenariuszy dotyczący ogromnej dysproporcji pomiędzy zasobami, a liczbą pacjentów na oddziale ratunkowym, niektórzy z nich są bardzo chorzy i wymagają wentylacji oraz zaawansowanego monitorowania, a my nie możemy wentylować ich prawidłowo ,bo większość respiratorów na OIT jest już używanych.
Pyt. (Dr. Lamas): Rozumiem, że użycie HFNC jest bardzo ryzykowne dla pracowników medycznych, ponieważ wirus rozprzestrzenia się w powietrzu, ale jeżeli nie macie żadnego dostępnego respiratora, wtedy HFNC może być jedyną dostępną możliwością dla pacjenta. Czy w takich sytuacjach używacie HFNC?
Odp. (Dr. Storti): Tak, robimy to. Staramy się wentylować i zapewniać tlen każdemu pacjentowi, chociaż to nie jest proste. Ogólny zarys wygląda tak, że zwiększyliśmy zużycie tlenu z naszego źródła, aż do granicy bliskiej katastrofy tlenowej, bo zużycie jest ogromne. Wszystkie respiratory na OIT oraz na salach intensywnego nadzoru i duża część łóżek, każdy jeden pacjent, jeśli nie jest wentylowany, otrzymuje tlen. Zabierzmy również pod uwagę, iż poprosiliśmy nasz dział techniczny, aby zainstalowali dwadzieścia gniazdek 220V ze źródłem tlenu na oddziale ratunkowym, ponieważ nie mieliśmy wystarczającej liczby dla naszych pacjentów.
CPAP jest bardzo użyteczny, aby by utrzymać naszych pacjentów przy życiu, zanim zostaną przyjęci do OIT lub oddziału intensywnego nadzoru. To nie jest złoty standard, ale to jedyny sposób, aby utrzymać ich przy życiu. To także powód, dla którego jesteśmy jeszcze bardziej zobowiązani do zapewnienia odpowiedniej ochrony naszym pracownikom, którzy wciąż pracują w niebezpiecznym otoczeniu.
Na samym początku staraliśmy się utrzymać oddzielne ścieżki dla pacjentów pozytywnych i negatywnych na COVID-19, ale z powodu wybuchu epidemii stało się to bardzo ciężkie do zrealizowania.
Pyt. (Dr. Lamas): Jak to wyglądało w Chinach, czy używaliście wysokoprzepływowej tlenoterapii?
Odp. (Prof.Peng): Właściwie mamy ten sam problem. Jeśli większość pacjentów jest na HFNC, szpital zużywa swoje zapasy tlenu. Martwimy się też aerozolem w powietrzu, generowanym przez zainfekowanych pacjentów. W zasadzie monitorowaliśmy obecność wirusa i jego stężenie dookoła pacjentów w dwóch różnych środowiskach, dwóch Oddziałów Intensywnej Terapii. Jeden OIT miał otwarte okna, a w drugim panowało ujemne ciśnienie. Wykryliśmy wyższe stężenie wirusa w pierwszym OIT, tymczasem na drugim, gdzie panowało ujemne ciśnienie stężenie wirusa w powietrzu. Tak więc otoczenie drugiego OIT, gdzie panowało ujemne ciśnienie było bezpieczniejsze dla pracowników, którzy u swoich pacjentów używali HFNC. Dlatego, jeśli chcecie Państwo u swoich pacjentów zastosować HFNC, rekomenduję, aby robić to w pomieszczeniach z ujemnym ciśnieniem. To lepsze dla pracowników.
Pyt. (Prof. Rello): Czy stosujecie jakąś farmakologiczną profilaktykę dla waszych pracowników?
Odp. (Prof. Peng): Farmakologiczna profilaktyka nie istnieje. Dysponujemy tylko środkami ochrony osobistej (ŚOI), higieną rąk oraz unikaniem kontaktów krzyżowych. To wszystko jest ważną miarą profesjonalnej ochrony.
Pyt. (Prof. Rello): Jeśli pracownicy medyczni zostaną zarażeni i wyzdrowieją, czy istnieje możliwość, że zostaną zarażeni ponownie przez ten sam wirus?
Odp. (Prof. Zhong): Obserwowaliśmy niektórych pacjentów, którzy zostali wypisani ze szpitala z ujemnym testem na obecność wirusa, a po kilku tygodniach wracali i znów byli pozytywni.
Nie wiemy czy ci pacjenci zostali ponownie zakażeni, doszło do reinfekcji czy też nie zostali do końca wyleczeni podczas pierwszego pobytu w szpitalu, ale ważne jest, aby nadmienić, że obserwowaliśmy również fałszywie negatywne wyniki.
Pobraliśmy wymazy z jamy ustnej oraz gardła, które nie były głębokie, więc nie byliśmy pewni czy powodem fałszywie negatywnych wyników nie był sposób pozyskania próbek.
Pyt. (Prof. Rello): „The Lancet” właśnie opublikował artykuł dotyczący śmiertelności, który wskazywał na związek pomiędzy wysokim stężeniem Prokalcytoniny (PCT), a śmiertelnością. Czy to oznacza, że wysokie stężenie Prokalcytoniny moglibyśmy potraktować jako kryterium prognostyczne?
Odp. (Prof. Zhong): Jesteśmy świadomi publikacji, która ukazała się w „The Lancet”. W moim doświadczeniu wygląda to następująco. Obserwowaliśmy około 100 pacjentów, ale nie zaobserwowaliśmy podobnej zależności pomiędzy stężeniem PCT i rokowaniem, więc nie wiem czy istnieje związek ,pomiędzy stężeniem Prokalcytoniny, a śmiertelnością w odniesieniu do pacjentów z COVID-19.
Odp. (Prof. Peng): My zauważyliśmy, że wysoka liczba neutrofili i niska liczba limfocytów także wpływała źle na rokowanie. Podwyższone poziomy PCT wskazywały najprawdopodobniej na wtórna infekcję bakteryjną lub grzybiczą szczególnie w późnych stadiach choroby, ponieważ ci pacjenci mają obniżoną odporność i mogą bardzo łatwo rozwinąć wtórną infekcję.
Pyt. (Prof. Rello): Jeżeli chodzi o strategie wentylacji, tutaj w Hiszpanii zidentyfikowaliśmy dwa różne fenotypy. Niektórzy pacjenci wykazywali wysoką podatność płuc, ponieważ mieli wirusowe zapalenie płuc i ciężką hipoksemię. W drugim fenotypie leczono pacjentów opóźniając intubację, niektórzy z nich mieli wysokie poziomy Prokalcytoniny, co najprawdopodobniej oznaczało infekcję wtórną, a niektórzy z nich byli leczeni za pomocą NIV i opóźnieniem intubacji. Czy dokumentowaliście te dwa fenotypy w Chinach i we Włoszech? Jakie są następstwa tych strategii wentylacji u tych dwóch fenotypów pacjentów?
Odp. (Prof. Peng): We Zaobserwowaliśmy, że większość naszych pacjentów miała niską podatność płuc. Jeśli poziom podatności jest niższy niż 10-15 ml/cm H2O, wtedy odzwyczajenie ich od respiratora nie jest takie proste i wpływa negatywnie na rokowanie. W tej grupie pacjentów im niższa podatność tym gorsze rokowanie.
Nie mam żadnych zaleceń, jeśli chodzi o wsparcie wentylacji dla tej grupy pacjentów, bo przy niskiej podatności płuc równie dobrze jakiekolwiek wsparcie wentylacji może nie przynieść efektów.
Pyt. (Prof. Rello): Czy widział Pan we Włoszech pacjentów z wysoką podatnością wirusowego zapalenia płuc, którzy wymagali innych strategii wentylowania? Jest to bardzo ważne, ponieważ na początku mają oni hipoksemię i są bardzo szybko intubowani, ale nie wykazują oni cech ARDS tylko wirusowego zapalenia płuc. W mojej opinii potrzebują oni innych strategii wentylowania, takich jak wysoki VT z niskim PEEP i prawdopodobnie prone position może nie być wymagana. Jakie jest Pana doświadczenie we Włoszech?
Odp. (Dr Storti):Trudne pytanie. Otrzymywaliśmy bardzo chorych pacjentów z hipoksemiczną gazometrią krwi, którzy odpowiadali bardzo dobrze i szybko na wentylację ochronną, to znaczy niższy TV i wyższy PEEP. PaO2/FiO2 poprawia się szybko zarządzane przez pozycję na brzuchu i na wznak (prone i supine positions), ale problem przychodzi kiedy próbujesz zacząć proces odzwyczajenie. To nie jest łatwe, jeśli oni są nadal słabi i prezentują wszystkie objawy związane z wczesnym odzwyczajeniem. Nie wiem, czy jest to znaczenie strategii wentylacji czy, jak niektórzy koledzy uważają, podczas wczesnego odzwyczajenia po tylko tygodniu, obciążenie wirusem jest nadal aktywne w pęcherzykach i odpowiedź zapalna trwa dłużej.
Czasami, otrzymujemy również pacjentów prezentujących czysty model ARDS potwierdzony w TK i USG płuc, dlatego używamy obszernych narzędzi do przyłóżkowego monitorowania w oddziale ratunkowym i na oddziale intensywnej terapii. Czasami również otrzymujemy pacjentów z nie do końca modelem ARDS-u, masz rację, potrzebujemy wtedy zmienić trochę strategię wentylowania zależnie do tego ostatniego modelu.
Ważne jest, aby wyjaśnić, że nie jestem pewien wszystkich szczegółów tych modeli, tylko, ponieważ mamy bardzo dużo pacjentów i trudno jest zapewnić te same stałe standardy opieki dla 24 pacjentów z ARDS razem, również skupienie się na tylu pacjentach w tym jednym czasie jest niezwykle czasochłonne.
Nie mam przykładów tych dwóch modeli podatności płuc, klatki piersiowej, które masz na myśli, ale oczywiste jest, że różne modele mogą wymagać różnych sposobów wentylacji.
Znowu jednak, w prawdziwym ARDS, PEEP nie powinien być zbyt wysoki, aby chronić pacjentów przed odmą opłucnową. Jednak, kiedy mamy scenariusz, gdy nie jesteśmy doświadczeni, postępujemy z tym pacjentem zgodnie z konwencjonalną strategią ARDS, a możliwa podatność, którą masz na myśli koreluje bardziej z tym co powie nam obraz TK.
Pyt. (Prof. Rello): U tych pacjentów z izolowanym zapaleniem płuc z wysoką podatnością płuc i ostrą hipoksemią, prawdopodobnie głównym wnioskiem jest hipoksemiczne zwężenie naczyń. U tych pacjentów główna kwestia jest rzeczywiście związana z perfuzją, jako że płuca są wentylowane i wzrost PEEP może nie pomóc. Czy są pacjenci posiadający korzyści ze stosowania tlenku azotu (NO)?
Odp. (Prof. Peng): Obecnie dla tego typu pacjentów, jeśli podatność płuc jest mniejsza niż 10 ml/cm H2O, nie jest to dobre. Jeśli podatność jest około 20ml/cm H2O, próbujemy im pomóc poprzez ułożenie ich w prone position tak szybko, jak to możliwe. Wtedy przechodzimy do bardzo łagodnych manewrów rekrutacji płuc, które mogą poprawić podatność płuc, tylko poprzez używanie niskiego PEEP, nie wyższego niż około 20 cm H2O, w przeciwnym razie możemy wyindukować uszkodzenie płuc i odmę opłucnową. Dla ustawień ogólnych ustaliliśmy PEEP poniżej 10 cm H2O dla ochronnego podejścia do wentylacji płuc.
Pyt. (Prof. Rello): Dr Storti czy możemy prosić o komentarz na temat używania NO, aby polepszyć perfuzję płuc?
Odp. (Dr Storti): Tak, stosujemy go. Odkąd mamy więcej niż podwójną liczbę łóżek na Oddziale Intensywnej Terapii, również podwoiła się konsumpcja NO.
Czasami mamy bardzo dobrą klinicznie odpowiedź, ale czasami brak odpowiedzi. To jest jednak moje personalne podejście, oznacza to, że kiedy nie jestem pewien na 90% czy 100%, zawsze próbuję przeprowadzić próbę z NO i jeśli powoduje to spadek FiO2, staram się utrzymywać włączony NO.
Jestem świadomy faktu, że koledzy z Chin nie stosują NO, ponieważ dyskutowaliśmy o tym w poprzednim webinarze, ale ja mam całkiem pozytywne doświadczenie z NO: jeśli pacjent reaguje na podany NO, nadal go stosuję; jeśli nie reaguję, zaprzestaję podawania.
Pyt. (Moderator): Mamy pytanie od publiczności odnośnie do stosowania NO, skoro o tym mowa. Jaki rodzaj pacjentów, uważasz, że powinien dobrze odpowiadać na NO?
Odp. (Dr Storti): Nie potrafię odpowiedzieć na to pytanie, jednak fizjologiczne podstawy zostały wyraźnie opisane przez Prof. Rello i wydają się uzasadnione.
Moje wątpliwe zachowanie jest bardzo proste: kiedy widzę wysoki FiO2, który osiągnął już niebezpieczny poziom ciśnienia, próbuję użyć dodatkowo NO. Wtedy nie próbuję stosować wysokiego FiO2, ale PEEP i ciśnienie napędowe (driving pressure), żeby dostosować TV aby chronić płuca.
Pyt. (Dr Lamas): Nie mamy wiele urządzeń ECMO, więc jak wybieracie pacjentów do ECMO? I jak radzicie sobie z sytuacją?
Odp. (Dr. Storti): Jest to trudne pytanie, jako że w naszym szpitalu nie przeprowadzamy ECMO, więc jesteśmy zmuszeni do przekierowania do innych szpitali. Od początku wybuchu tej epidemii na północy Włoch, skierowaliśmy tylko kilku pacjentów na ECMO. Przy niektórych okazjach również proponowaliśmy pacjentom ECMO, ale niestety było za późno, aby podłączyć ich do ECMO.
Odp. (Prof. Rello): Moja własna opinia jest taka, że ECMO byłoby bardzo użyteczne u niektórych pacjentów, którzy rozwinęli zapalenie mięśnia sercowego. Oni osiągnęliby duże korzyści z tego. Mamy jednak ogromną liczbę pacjentów z hipoksemią i nie jest to realne, aby rozważać ECMO dla nich wszystkich.
Odp. (Dr Storti): Zgadzam się. Jeśli jesteśmy w stanie administrować NO i przeprowadzać niskoprzepływowe usuwanie CO2 przy pomocy CVVH, to powinna być redukcja pacjentów w potrzebujących ECMO.
Odp. (Prof. Peng): Obecnie w moim szpitalu przeprowadziliśmy ECMO na 15 pacjentach, a śmiertelność jest około 50%.
Kiedy i jak rozpocząć ECMO jest bardzo ważnym krokiem z naszego doświadczenia, jeśli pacjent ma wysoki CO2, oznacza to prawdopodobnie, że uszkodzenie płuc jest poważne i ten rodzaj pacjentów nie można łatwo odzwyczaić od ECMO. Jeśli więc pacjent ma ciężką hiperkapnię, nie będzie łatwo odzwyczaić go od ECMO. Także starsi i z ciężkimi chorobami współtowarzyszącymi nie łatwo będzie odzwyczaić od ECMO.
Jako że nasze doświadczenie jest ograniczone do 15 ECMO, nie wiem, czy jest jakaś różnica pomiędzy innymi wirusowymi zapaleniami płuc czy ARDS, może śmiertelność jest podobna lub niższa do innych przypadków ARDS. Obecnie współczynnik przeżycia ARDS indukowany przez H1N1 powinien być około 60%, ale nie jestem pewien, czy możemy porównywać te wyniki do COVID-19, jako że tylko 50% przeżyło po ECMO.
Odp. (Prof. Zhong): W naszym centrum od początku nie mieliśmy wystarczającego współczynnika pielęgniarek/ fizjoterapeutów na łóżka (nurses/physicians-bed ratio), więc dla niektórych pacjentów, jeśli to było możliwe rozpoczęcie ECMO było opóźnione. Ci pacjenci mieli mechaniczną wentylację przez długi czas przed ECMO. W każdym razie próbowaliśmy stabilizować czynności życiowe, ale jak Prof. Peng wspomniał, było bardzo trudno odzwyczaić ich od ECMO. W niektórych przypadkach, nawet jeśli zapalenie płuc i zapalenie (inflammation) zniknęły, ale podatność płuc była ciągle niska i Ci pacjenci nie mogli powrócić do normalnego stanu płuc, nawet po więcej niż miesiącu na ECMO i zmarli oni z powodu konsekwencji wspierania ich ECMO.
Moim zdaniem, jeśli nie mamy wystarczająco środków medycznych, musimy wybierać pacjentów do ECMO bardzo ostrożnie unikając tych, którzy są zbyt długo na wentylacji mechanicznej, jak również tych z wieloma chorobami towarzyszącymi.
Podsumowując, zaobserwowaliśmy, że efekty ECMO nie są tak dobre dla pacjentów z COVID-19, jak oczekiwaliśmy opierając się na wcześniejszych doświadczeniach.
Pyt. (Prof. Rello): Dwa dodatkowe pytanie odnośnie do specyficznych populacji: kobiet w ciąży i dzieci. Czy w ciąży podczas trzeciego trymestru postępujecie inaczej?
Odp. (Prof.Peng): W moim szpitalu przyjęliśmy około 40 kobiet w ciąży zakażonych COVID-19 i większość z nich miała łagodne lub brak objawów, nawet TK klatki piersiowej wskazywała na łagodne zmiany. Z tych kobiet, przynajmniej 10 urodziło dziecko i nie znaleźliśmy żadnych dowodów na wertykalne zakażenie od matki do płodu.
Próbowałem zrozumieć, co się dzieje u ciężarnych kobiet, poprzez porównywanie ich do kobiet niebędących w ciąży, w tym samym wieku. Niestety trudno jest znaleźć nie ciężarne kobiety w tym samym wieku, które są chore na COVID-19, jedynie kilka i większość z nich jest pielęgniarkami.
Próbowałem zbierać dane spośród zakażonych pacjentów i nie mogłem znaleźć nic istotnego, ale nadal uważam, że kobiety w ciąży są podatne na COVID-19, więc zalecałbym specjalną opiekę, nawet jeśli nie prezentują żadnych objawów.
Pyt. (Prof. Rello): A co z pacjentami o obniżonej odporności? I co z dziećmi? Ponieważ patrząc na raporty początkowo głównymi ofiarami były starsze osoby, lecz później dołączyli również młodsi.
Odp. (Prof. Peng): Właściwie nie widziałem żadnych dzieci z COVID-19 w moim szpitalu. Możliwe, że znajdują się one w szpitalu pediatrycznym.
Oczywiście pacjenci o obniżonej odporności, na przykład po przeszczepie narządu pod wpływem chemioterapii czy radioterapii, są bardziej podatni na COVID-19. Widziałem kilku z nich i rozwój choroby zależał od ich historii klinicznej. Jeśli ci pacjenci nadal są na wczesnym etapie transplantacji lub chemioterapii to mogą poważnie zachorować. Natomiast ci, którzy mieli przeszczep rok lub dwa lata temu będą przechodzić to dobrze lub będą mieli lekkie objawy.
Pyt. (Moderator): Czy zaobserwowaliście, by Ci pacjenci byli bardziej narażeni na zakażenia wewnątrzszpitalne?
Odp. (Prof. Peng): Nie, nie zauważyłem żadnej różnicy w stosunku do innych populacji. Poziom limfocytów i poważna limfopenia zależą od ich sytuacji - pacjenci oddziału intensywnej terapii są bardzo chorzy, a na innych oddziałach mniej.
Pyt. (Moderator): Czyli nie zauważyliście różnicy w stosunku do innych populacji pacjentów, tak?
Odp. (Prof. Peng): Nie, nie zauważyłem żadnej różnicy w stosunku do innych populacji. Poziom limfocytów i poważna limfopenia zależą od ich sytuacji - pacjenci oddziału intensywnej terapii są bardzo chorzy, a na innych oddziałach mniej.
Pyt. (Moderator): To prowadzi mnie do kolejnego pytania od publiczności dotyczącego pacjentów “mniej chorych”. Czy macie jakieś doświadczenie w próbie leczenia ich w domu lub innym miejscu niż szpital?
Odp. (Prof. Peng): Pacjenci asymptomatyczni są proszeni o pozostanie w domowej kwarantannie. Niestety w Chinach większość mieszkań ma tylko dwie sypialnie i ciężko im utrzymać izolację, przez co w łatwy sposób dochodzi do zarażenia pozostałych członków rodziny.
Na wczesnym etapie w Wuhan był to duży problem i właśnie przez to, że wirus roznosił się w obrębie rodzin, tak wiele osób zostało zainfekowanych.
Otworzyliśmy tymczasowy szpital, ponieważ nie mieliśmy wystarczająco miejsca, by umieścić wszystkich tych pacjentów w kwarantannie. Ponadto, nie jestem pewien czy stosowaliby się czy posłuchaliby zaleceń lekarzy.
Pyt. (Moderator): Kontrowersyjne pytanie od publiczności dotyczące leczenia. Jest nowa publikacja w NEJM na temat potencjalnego leczenia lopinawirem i rytonawirem. Jakie jest Wasze doświadczenie z tym? Czy uważacie, że jest to coś, co mogłoby zadziałać?
Odp. (Prof. Peng): Odnosząc się do leczenia - nadal jest za mało dowodów, by wykazać jakie leki będą działać przeciwko COVID-19. Wiem, że praca dotyczący lopinawiru i rytonawiru została opublikowana dopiero wczoraj i nie wykazała wystarczających dowodów na korzyść z badania randomizowanego. Ponadto, musimy być ostrożni z lopinawirem i rytonawirem, ponieważ mogą w łatwy sposób spowodować uszkodzenie serca czy bradykardię.
Odp. (Prof. Rello): W mojej opinii musimy rozróżniać pacjentów wykazujących chorobę grypopodobną od pacjentów z zapaleniem płuc i od pacjentów z ARDS oraz musimy być bardzo ostrożni, by uniknąć zdarzeń niepożądanych przez robienie rzeczy, które nie są oparte na solidnych dowodach. Ponadto, te leki mają mnóstwo interakcji z innymi lekami, które często używamy w intensywnej terapii.
W pełni rozumiem, że lekarze chcieliby spróbować, ale musimy być czujni by uniknąć zdarzeń niepożądanych i interakcji farmakologicznych, które spowodowałyby, że prowadzenie pacjenta będzie trudniejsze, a nawet mogłoby narazić personel medyczny na ryzyko.
Zgodnie z lekarzami z Włoch i Stanów Zjednoczonych, uważam, że należy zostawić tych pacjentów: SARS to nie jest grypa i SARS to nie ARDS! Musimy unikać “robienia za dużo” za wszelką cenę jako większej korzyści nad “nierobieniem niczego”. To jest moja osobista opinia. Czy Wy również to popieracie po Waszym doświadczeniu we Włoszech?
Odp. (Dr. Storti): Po pierwsze, uważam, że bardzo ważne jest określenie stopnia zajęcia płuc i uważam, że TK jest w tym złotym standardem. Również USG płuc będzie bardzo przydatne, zwłaszcza gdy będziemy je porównywać z RTG klatki piersiowej zamiast skanu TK. USG będzie przydatne do oceny ruchomości płuc, oceny jak płuca oddziałują z respiratorem i jak się zmieniają pod wpływem różnych ustawień wentylacji i PEEP.
Odnośnie do terapii jeszcze nie mamy żadnych danych, ponieważ dopiero je generujemy. Zostaliśmy zaangażowani w badanie, które wydaje się być bardzo obiecujące, lecz póki co mamy dopiero tylko kilka przypadków, więc statystycznie nic nie oznaczają.
Zostałem poproszony o zaangażowanie 45 pacjentów, jak dotąd największej populacji pacjentów, która może być testowana we Włoszech, lecz jeszcze nie otrzymałem lekarstwa, dlatego też moje badanie nie jest możliwe do zrealizowania w tym momencie. W każdym razie, myślę, że jest za wcześnie, by mieć odpowiednie dane na temat leczenia czy efektywności leków, ponieważ nie ma wystarczająco silnych dowodów na to, który lek powinniśmy wybrać.
Odp. (Dr. Lamas): Odnosząc się do testów PCR służących do diagnozowania COVID-19, mamy bardzo dużo negatywnych wyników, nawet gdy widzimy pacjentów z typowymi objawami, którzy są wysoce podejrzani biorąc pod uwagę skany TK, limfopenię czy inne dowody.
Mieliśmy jedną pacjentkę, która wyszła “pozytywnie” dopiero w trzecim teście, gdy wszystkie inne dowody były jasne. To jest bardzo stresujące, ponieważ nie wiemy czy możemy zmniejszyć poziom ochrony, gdy ta pacjentka jest na OIT. Ponadto, moje pierwsze pytanie. Jak dużo testów przeprowadzacie na tym samym pacjencie, aby upewnić się czy jest to pewny wynik?
Moje drugie pytanie. Czy jest jakieś przydatne badanie krwi opierające się na IgM lub IgG, bo jak widzimy, wiele firm je oferuje, ale nie jestem przekonany czy ich użycie pomoże nam do prowadzenia tych pacjentów?
Odp. (Prof. Rello): Nawiązując do testów PCR, myślę, że musimy zastosować to samo podejście, jak to które stosujemy przy grypie, ponieważ ten wirus również ma powinowactwo do dolnych dróg oddechowych. Dla przykładu. Jeśli mamy ciężarną pacjentkę ze spójnym obrazem grypowego zapalenia płuc, a wymaz z nosa będzie negatywny, to nie zmienimy podejścia i leczymy ją na grypowe zapalenie płuc.
COVID-19 charakteryzuje się wysokimi wartościami CRP, niską prokalcytoniną, limfopenią i w poważnych sytuacjach konieczna jest intubacja i wentylacja mechaniczna. Jeśli weźmiemy wymaz z nosa lub gardła, a wynik będzie negatywny, to jest to możliwe z powodu zbyt niskiego stężenia cząstek wirusa czy dlatego, że może być problem z testem lub z transportem próbki do laboratorium…. i właśnie dlatego wierzę, że powinniśmy stosować to samo podejście, którym kierujemy się przy grypie i dalej kontynuować leczenie.
Dodatkowo, pomimo niepasującego wyniku testu, nie zalecałbym badania popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL), ponieważ powinniśmy się kierować bezpieczeństwem personelu.
Odp. (Prof. Peng): Zupełnie się z Tobą zgadzam. Czułość PCR to tylko od 40% do 50%, co nie jest wystarczająco dobre, w każdym razie możemy to badanie powtarzać.
Z drugiej strony, spróbuj sobie wyobrazić, że możesz wykrywać przeciwciała w badaniu krwi. To byłby najlepszy sposób na stwierdzenie czy pacjent jest zakażony czy nie. Jeśli poziom przeciwciał u pacjenta jest wysoki, na pewno pacjent choruje na COVID-19. W związku z tym możesz połączyć te dwa testy.
Jeśli Twój pacjent prezentuje typowe objawy, charakterystyczny obraz TK klatki piersiowej, a także dodatkowe testy w kierunku grypy, wtedy ustalamy diagnozę kliniczną COVID-19, nawet bez pozytywnego testu PCR wirusa.
A (Prof. Zhong): Zgadzam się z Profesorem Peng i może oznaczanie przeciwciał pomoże w ustaleniu diagnozy u tych pacjentów. Jeśli mamy pacjenta, który był ujemny w teście PCR, ale dodatni w teście na przeciwciała, zarówno IgM, jak i IgG, bardzo trudno jest wyjaśnić, dlaczego PCR jest ujemny. Może wrażliwość badania nie jest wystarczająca do oznaczenia relatywnie małej ilości wirusa? Musimy być bardzo ostrożni z tymi negatywnymi wynikami, ponieważ nie wiemy, czy ci pacjenci po wypisie ze szpitala mogą rozprzestrzeniać infekcję. Może oznaczanie przeciwciał będzie w stanie pomóc.
Odp. (Dr Storti): Przekonaliśmy się, że tutaj, na północy Włoch, niektóre szpitale całkowicie upadły tylko dlatego, że czekali na zestawy do oznaczania wymazów, które wykazują bardzo słabą czułość, szczególnie w przypadku wyników negatywnych, ponieważ nic one nie znaczą. Mogę poprzeć tę koncepcję, ponieważ niektórzy z moich lekarzy prezentujący gorączkę, kaszel i typowe objawy, po dwóch ujemnych wynikach PCR i 10 godzinach, w badaniach TK otrzymywali obraz podejrzany o możliwość zakażenie.
Problemem jest przyjęcie tego jako badania determinującego we Włoszech, ponieważ może być kilka problemów podczas pozyskiwania próbki, przykładowo związane z zarządzaniem operatora i manipulacją próbki. Również w naszej społeczności OIT we Włoszech, aby potwierdzić test negatywny, polegamy raczej na aspiracji próbki z dolnych dróg oddechowych, a nie tylko na wymazach z nosa i gardła.
Ponadto, zgodnie z radą naszych chińskich kolegów, zaczniemy jutro oznaczanie IgG i IgM w połączeniu z innymi testami. Tak czy inaczej, moim zdaniem nie należy łączyć, ale wybrać
inny system, niestety nie jest to łatwe, ponieważ to czego żąda nasz rząd i system opieki zdrowotnej nie polega na stosowaniu oznaczeń IgG i IgM do potwierdzania testów.
Odp. (Dr Lamas): Łącząc oznaczenia IgM i IgG, prawdopodobnie możemy zwiększyć czułość diagnozy wraz ze skanem TK i limfopenią, i wtedy obraz miałby dla nas większy sens. Trudno jest zarządzać niskimi zasobami podczas próby oddzielenia pacjentów COVID-ujemnych od COVID-dodatnich, i dlatego, jako lekarz, nie czuję się zbyt pewnie względem negatywnych wyników testów, ponieważ zawsze podejrzewamy, że wyniki mogą być fałszywie negatywne.
Odp. (Moderator): To wspaniałe, że podczas tego spotkania dużo rozmawialiśmy o bezpieczeństwie i ochronie pracowników służby zdrowia i zgodnie z tym mamy kolejne pytanie od odbiorców: czy istnieją już dostępne dane dotyczące śmiertelności pracowników służby zdrowia na COVID-19?
Odp. (Dr Storti): Myślę, że śmiertelność we Włoszech jest teraz dość wysoka, ale nie jestem pewien czy dokładne obliczenia byłyby teraz możliwe, nie polegam w pełni na badaniach wymazów i jestem pewien, że nie doceniamy populacji dodatniej, dlatego trudno jest obliczyć śmiertelność. Tutaj usłyszałem, że zmarło co najmniej dwóch pracowników służby zdrowia: jeden był z pogotowia przedszpitalnego, a drugim była pielęgniarka, ale na szczęście ten odsetek wśród pracowników służby zdrowia jest bardzo mały.
Pyt. (Moderator): Teraz kieruję te pytanie do naszych chińskich uczestników, jakie jest Twoje doświadczenie w odniesieniu do śmiertelność wśród pracowników służby zdrowia?
Odp. (Prof. Peng): Obecnie tak naprawdę nie znamy wskaźników śmiertelności wśród pracowników medycznych. Wiem tylko, że niektórzy lekarze i pielęgniarki zmarły podczas tej epidemii, ale nie znam oficjalnych danych. Nie wiem też jaka jest liczba zainfekowanych pracowników służby zdrowia.
Odp. (Prof. Zhong): Również nie znam tych danych. Myślę, że powinny być publikacje na temat wyników i możliwe, że możemy zobaczyć wskaźniki śmiertelności w tych artykułach, ale nie jestem pewien.
Różne grupy w populacji prezentują różne dane dotyczące śmiertelności. Jak powiedziano wcześniej i z mojego doświadczenia z OIT, kiedy bardziej chorzy pacjenci pogarszali się do bardzo ciężkiej sytuacji, śmiertelność w tej grupie była bardzo wysoka, nawet wyższa niż u pacjentów z ARDS z innych przyczyn.
Wiemy również, że bezobjawowe, łagodne i umiarkowane przypadki stanowią większy odsetek pacjentów z COVID-19. Leczyłem kolegów należących do tych populacji i wyniki były dobre.
Odp. (Prof. Rello): Dane dotyczące śmiertelności zwykle pojawiają się po 18 dniach od początku choroby. Tak więc, w Europie wciąż nie możemy tego ocenić, przynajmniej z Hiszpanii nie możemy dostarczyć żadnych wiarygodnych informacji.
Webinarium zostało zainicjowane i zorganizowane przez Mindray w celu wsparcia pracowników opieki zdrowotnej w zwalczaniu COVID-19. Wszyscy eksperci wzięli udział w dyskusji dobrowolnie, bez konfliktu interesów.
*
Dziękujemy zespołowi Collegium Medicum Uniwersytetu Zielonogórskiego, w składzie: Bartosz Kudliński, Jagoda Kania, Renata Piątek, Aleksandra Buczek, Olga Fedorowicz, Klaudia Szwakop, za tłumaczenie pro bono części klinicznej dokumentu na język polski.
