Mindray 2020-11-12
Cada año, se realizan en todo el mundo más de 230 millones de procedimientos de cirugía mayor que requieren anestesia general o regional[1].
Durante la etapa intraoperatoria, al iniciar la aplicación de anestesia, el sistema respiratorio del paciente cambiará significativamente. Al principio, los pacientes perderán el conocimiento y el impulso respiratorio central se deprimirá. Entonces, el uso de fármacos bloqueantes neuromusculares paralizará los músculos respiratorios, lo que puede conducir a una disminución significativa de la capacidad residual funcional (CRF) de 15 % a 20 %[3]. La disminución de la CRF frecuentemente causa atelectasia y es uno de los cambios respiratorios más comunes que contribuyen a las CPP durante la anestesia general.
La atelectasia se puede desarrollar en casi el 90 % de los pacientes bajo anestesia general y puede persistir durante el período posoperatorio e incluso hasta siete días después de la cirugía[4].
Para prevenir la atelectasia, a veces se usa un volumen corriente más alto para reexpandir (reclutar) los alvéolos colapsados; sin embargo, esto puede conducir a una sobredistensión o incluso a un volutrauma[5, 6]. Además, el daño por las fuerzas de cizallamiento resultantes de la apertura y el colapso repetitivos de los alvéolos, denominada “atelectrauma”, puede inducir o empeorar las lesiones pulmonares existentes.
La ventilación de protección pulmonar es ampliamente reconocida como una estrategia eficaz para mantener los alvéolos abiertos y evitar el barotrauma.
Entre las estrategias comúnmente utilizadas se incluyen el volumen corriente bajo, la titulación de PEEP óptima y las maniobras de reexpansión (reclutación) pulmonar[7, 8].
El ensayo clínico MEJORADO sugirió que la ventilación pulmonar protectora y la ventilación no protectora tienen diferentes configuraciones de volumen corriente: 6-8 ml/kg versus 10-12 ml/kg. En retrospectiva, el grupo con el que se usa ventilación de protección pulmonar tiene un menor riesgo de desarrollar CPP, y necesita niveles más bajos de soporte de ventilación y estadías hospitalarias más cortas después de la cirugía[9].
Sin embargo, en un ensayo clínico aleatorizado reciente en adultos que se sometieron a una cirugía mayor, la estrategia de volumen corriente bajo no redujo significativamente los CPP dentro de los primeros 7 días después de la cirugía si la configuración de la PEEP se fijaba en 5 cmH2O, lo que sugiere que es posible que los resultados clínicos no mejoren solo con una estrategia de volumen corriente bajo[10].
Un estudio en pacientes con un alto riesgo de atelectasia, como aquellos que se sometieron a una cirugía abdominal laparoscópica, muestra que la configuración individualizada de la PEEP podría reducir la atelectasia posoperatoria y mejorar la oxigenación intraoperatoria con efectos secundarios mínimos[11, 12]. El mismo resultado se puede ver en pacientes obesos, que requieren una PEEP más alta para mantener los pulmones abiertos debido a una presión abdominal más alta[13].
Por lo tanto, se recomienda una titulación óptima de PEEP durante la anestesia para mejorar la función pulmonar durante y después de la cirugía. La PEEP óptima se define como la configuración de la PEEP que conduce a la derivación intrapulmonar más baja sin comprometer el gasto cardíaco[14]. Pero, ¿cómo se realiza la titulación óptima de PEEP para pacientes individuales?
Existen varios métodos de titulación de PEEP comúnmente utilizados por el personal clínico, que incluyen: métodos dirigidos a la distensibilidad pulmonar, mejor oxigenación, técnica guiada de Vds/Vt basada en imágenes y procedimientos dirigidos por presión transpulmonar[11, 12, 15].
La maniobra de reclutamiento es una estrategia dirigida a la reexpansión de los alvéolos colapsados y al aumento de la superficie de intercambio a nivel de la membrana alvéolo-capilar para evitar complicaciones pulmonares intra y postoperatorias[16].
Entonces, ¿cómo se realiza comúnmente la reexpansión pulmonar en el quirófano? En la práctica, se han informado y utilizado una amplia variedad de maniobras de reexpansión, que incluyen la inflación sostenida, el aumento gradual de la ventilación con volumen corriente, el procedimiento de PEEP incremental, etc. La mejor técnica de maniobra de reexpansión puede variar según los pacientes y las circunstancias específicas[7, 17].
En su esfuerzo por usar las mejores prácticas para la seguridad del paciente en entornos de uso de anestesia, Mindray incorpora varias herramientas de ventilación protectoras en los sistemas de anestesia A8/A9, lo que contribuye a una gestión más segura del paciente al reducir el riesgo de CPP y mejorar los resultados del paciente.
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