Significância clínica da análise lipídica no tratamento da DRC

É amplamente aceito que a investigação laboratorial do metabolismo lipídico é clinicamente significativa para se estimar o risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVAS) e orientar as decisões a serem tomadas em nível terapêutico. Conforme recomendado pelas Diretrizes ESC/EAS de 2019 para o manejo de dislipidemias, a análise de lipídios plasmáticos (por exemplo, TG, CT, HDL-C, LDL-C, apo B, Lp (a), etc.) e o tratamento adequado são as principais formas de reduzir o risco de eventos ASCVD.^[1]

A doença renal crônica (DRC) é um dos principais problemas de saúde do mundo. A prevalência estimada de DRC é de 13,4% (11,7% -15,1%), e estima-se que existam entre 4,9 milhões e 7,1 milhões de pacientes com doença renal em estágio terminal necessitando de terapia renal substitutiva em todo o mundo.^[2]

A maioria dos pacientes com DRC está em risco de doença cardiovascular acelerada e morte, e muitas das comorbidades cardiovasculares podem estar relacionadas à dislipidemia, embora haja diferenças significativas em termos de população, etiologias de dano renal, estágios de progressão da doença e as intervenções terapêuticas. O nível, a composição e a qualidade dos lipídios plasmáticos podem ser afetados pela função renal alterada. O padrão lipídico característico em pacientes com DRC estágio 3 ou superior consiste em hipertrigliceridemia, níveis baixos de colesterol HDL, níveis baixos de Apo A1 e níveis variáveis de colesterol LDL e colesterol total. Os níveis de Lp(a) também podem aumentar em associação com a DRC.^[1,4]

A hipertrigliceridemia na DRC resulta do catabolismo tardio de lipoproteínas ricas em triglicerídeos. A síntese de Apo A1 está reduzida em pacientes com DRC, e a ativação de LCAT pela Apo A1 também está diminuída. A maturação dos precursores de HDL é consequentemente afetada. O aumento da Lp(a) é causado pela modificação pós-tradução de lipoproteínas relacionadas à DRC.

Consequentemente, devido à relação entre DRC e dislipidemia, a avaliação lipídica é sugerida para auxiliar no manejo da condição para muitos pacientes.

A Organização Doença Renal: Melhorando o Resultado Global (KDIGO) publicou suas diretrizes mais recentes em 2013. Conforme recomendado nas diretrizes de prática clínica, todos os adultos com DRC recentemente identificada (incluindo aqueles tratados com diálise crônica ou transplante renal) devem ser avaliados com um perfil lipídico (TG, TC, LDL-C e HDL-C). Testes de perfil lipídico em jejum são sugeridos, especialmente para pacientes com anormalidades lipídicas significativas conhecidas. Além disso, para alguns pacientes com DRC com menos de 50 anos, a análise lipídica pode ajudar a iniciar a terapia com estatinas e identificar quaisquer causas secundárias subjacentes de hipercolesterolemia grave e/ou hipertrigliceridemia.^[5]

Para pacientes submetidos a transplante renal, as dislipidemias podem ser muito comuns, o que os colocaria em alto risco de ASCVD e vasculopatia arterial do transplante. Recomenda-se que esses pacientes sejam avaliados quanto ao risco de desenvolver ASCVD, e uma análise lipídica completa é útil. Se o perfil lipídico voltar a um padrão mais normal e essas mudanças forem mantidas, o risco de ASCVD pode ser reduzido significativamente. ^[6,7]

Por outro lado, ao contrário da vigilância do LDL-C envolvida no gerenciamento do tratamento da maioria dos pacientes, o monitoramento do nível de lipídios não é sugerido pelo grupo de trabalho KDIGO (2013) em pacientes com DRC com diminuição da TFG devido à falta de evidências diretas. Como a TFG baixa é um fator de risco independente para DCVAS, a terapia estrita para redução de lipídios não mudaria o manejo médico ou reduziria o risco de eventos cardiovasculares maiores.^[5]

No entanto, alguns estudos revelaram que a redução do LDL-C é benéfica, pois reduz o risco cardiovascular de pacientes com DRC que não requerem diálise (incluindo receptores de transplante renal), enquanto outras diretrizes sugerem monitoramento de lipídios para garantir que a meta de redução do colesterol seja atingida.^[4] Portanto, a análise lipídica tem grande potencial no manejo de pacientes com DRC: na avaliação da adesão ao tratamento com estatinas, mudanças na modalidade de terapia de substituição renal ou preocupações sobre a presença de uma nova causa secundária de dislipidemia, e até mesmo avaliar o risco cardiovascular de 10 anos em pacientes com idade < 50 anos e que atualmente não recebem estatina.^[5]

Resumindo, a análise lipídica desempenha um papel crucial na redução dos riscos de DCVAS, embora o teste lipídico seja bastante complicado em pacientes com DRC, uma condição médica comum em todo o mundo. Todos os pacientes com DRC recém-identificada devem ser submetidos à análise de lipídios, e muitos desses pacientes poderiam se beneficiar de intervenção médica baseada no monitoramento de lipídios.

Referências:

[1] François Mach, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, 2020(1)41, 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455

[2] Lv JC, Zhang LX. Prevalence and Disease Burden of Chronic Kidney Disease. Adv Exp Med Biol. 2019; 1165:3-15. doi: 10.1007/978-981-13-8871-2_1
[3] Webster, A., Nagler, E., Morton, R. et al. Chronic kidney disease.The Lancet. 2017; 389: 1238-1252. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32064-5
[4] Ferro, C.J., Mark, P.B., Kanbay, M. et al. Lipid management in patients with chronic kidney disease.Nat Rev Nephrol. 14, 727–749 (2018). https://doi.org/10.1038/s41581-018-0072-9
[5] Wanner C, Tonelli M, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD: summary of recommendation statements and clinical approach to the patient. Kidney Int. 2014 Jun;85(6):1303-9. doi: 10.1038/ki.2014.31
[6] JJennifer L Larsen, et al. Lipid Status After Pancreas-Kidney Transplantation. Diabetes Care Jan. 1992, 15 (1) 35-42; DOI: 10.2337/diacare.15.1.35
[7] Claudio Ponticelli, et al. Treatment of dyslipidemia in kidney transplantation. Expert Opinion on Drug Safety. (2020) 19 :3, 257-267, DOI: 10.1080/14740338.2020.1732921