China com o Mundo: Diálogos com Especialistas em COVID-19
Mindray 2020-10-27
Discussão
P (Dr. Fernando Supagerri Dias):Eu tenho uma pergunta. Há alguns vídeos no YouTube sobre o uso de dois pacientes ventilados por uma máquina. Tenho muitas preocupações com essa técnica. E as pessoas falam que, em situações com muitos pacientes para serem ventilados, essa estratégia poderia ser usada. O que você pensa sobre isso? Tenho medo de usar um ventilador, uma máquina para dois pacientes.
R (Dr. Youzhong An): Até onde sei, em Wuhan, na China, usamos o ventilador para um único paciente. Portanto, não é para dois pacientes. É apenas para um único paciente. Mas eu gostaria de ouvir a avaliação de Du Bin sobre isso. Não acho que seja uma boa ideia que um ventilador seja usado para dois pacientes ou mais. Não seria possível observar o que é real, e não saberia a resposta dos pacientes. Portanto, não poderia ajustar os parâmetros dos ventiladores. Mas, para mim, não tivemos esse tipo de problema. Na verdade, em Wuhan temos milhares de ventiladores licenciados ao mesmo tempo. Portanto, não é um grande problema agora na China.
P (Dr. Flávia Machado):Posso fazer outra pergunta ao Prof. Youzhong? Agora as coisas estão indo muito melhor, ou pelo menos é o que ouvimos, que na China as coisas estão sob controle. Poderia falar um pouco sobre isso? Porque, como vemos no registro da OMS, os casos novos são muito poucos. Então, como está indo e se estiver melhor, o que você acredita que fez as coisas melhorarem?
R (Dr. Youzhong An): Sim. É uma boa pergunta. Nós prestamos
atenção ao segundo surto no momento. Fomos muito melhores do
que em janeiro, então acho que temos algumas experiências
diferentes em comparação com os países europeus e os Estados
Unidos. Porque temos uma centralização total e, no início, o surto em
Wuhan foi muito parecido com o que acontece agora na Itália,
Espanha e nos Estados Unidos.
Mas, depois disso, o governo enviou muitos profissionais de saúde
para Wuhan, mas isso não é a única coisa que importa. O mais
importante é o teste precoce dos pacientes, o diagnóstico precoce
dos pacientes, porque quando vim para Wuhan, faz cerca de oito
semanas, descobrimos que estavam vivendo uma perda total do
controle, e que muitos pacientes e profissionais de saúde locais
estavam exaustos naquele momento. E estávamos preocupados com
quantos pacientes viriam e de quantos leitos de UTI precisaríamos.
E aí usamos o diagnóstico clínico, não só o PCR, mas também
a tomografia, a radiografia de tórax, o histórico acadêmico para fazer
o rastreamento dos pacientes. E depois disso, centralizamos todos os
pacientes possíveis em vários abrigos, os grandes abrigos. Cada um
dos abrigos pode acomodar quase milhares de pacientes. E então,
quando todos os pacientes foram testados ou diagnosticados,
e colocados em quarentena no abrigo, conseguimos saber quantos
pacientes há. E demos a eles a triagem: quantos pacientes leves,
quantos pacientes graves e quantos pacientes criticamente
enfermos, e então tentamos o nosso melhor para administrar
oxigenoterapia e ventilação. Várias centenas de pacientes foram
intubadas e usaram ventilação mecânica.
No momento, damos alta aos pacientes por dois tipos de PCR negativo. Mesmo assim, ainda havia alguns pacientes que eram recorrentes, talvez o PCR positivo novamente. Isso é um grande problema. Nós pagamos mais atenção a esses tipos de pacientes: se o PCR voltar a ser positivo, e se eles tiverem a condição contagiosa, infecciosa ou mesmo a pior condição. Agora restamos atenção a isso
P (Dr. Fábio Regatieri): Professor, se os pacientes voltarem
a ser positivos no PCR, você acredita que eles estão
reinfectados ou é uma limitação do método de diagnóstico?
O PCR ainda não é seguro (confiável)?
O que você pensa sobre isso?
R (Dr. Youzhong An): É uma boa pergunta. Então, no início, usamos
apenas o PCR, mas existem falsos negativos e falsos positivos que
ocorreram muito cedo. A precisão é de apenas 30, 40 por cento.
Aí tentamos usar algum diagnóstico clínico, como mencionei, não só
o PCR, mas também a tomografia, a radiografia de tórax. E é muito
importante que precisamos saber o histórico acadêmico, qual
é o contato e com quem os pacientes tiveram contato antes, e se há
algum paciente com quem ele ou ela teve contato.
(Dr. Bin Du voltou da desconexão, e continuou sua resposta à 1ª
pergunta sobre o uso de dois pacientes podendo ser ventilados por
uma máquina)
R (Dr. Youzhong An): É uma boa pergunta. Então, no início, usamos
apenas o PCR, mas existem falsos negativos e falsos positivos que
ocorreram muito cedo. A precisão é de apenas 30, 40 por cento.
Aí tentamos usar algum diagnóstico clínico, como mencionei, não só
o PCR, mas também a tomografia, a radiografia de tórax. E é muito
importante que precisamos saber o histórico acadêmico, qual
é o contato e com quem os pacientes tiveram contato antes, e se há
algum paciente com quem ele ou ela teve contato.
(Dr. Bin Du voltou da desconexão, e continuou sua resposta à 1ª
pergunta sobre o uso de dois pacientes podendo ser ventilados por
uma máquina)
R (Dr. Bin Du): Não. Não tenho conhecimento de nenhum caso
tratado com vários pacientes ventilados com um ventilador. Isso
não aconteceu aqui em Wuhan. Porém, devo dizer que ventilar dois
pacientes com um ventilador requer que os pacientes tenham
o mesmo tamanho e a mesma mecânica pulmonar, o que pode ser
muito difícil. Não temos como monitorar quão grande e qual
é o volume total para dois pacientes individuais, então eu não acho
que seja (possível)... a menos que você tenha pacientes muito
semelhantes.
P (Dr. Flávia Machado): Posso voltar à minha pergunta que o Prof. Youzhong estava respondendo? Não tenho certeza de se entendi a resposta. Você está dizendo que acredita que 20% dos pacientes com diagnóstico clínico de COVID são PCR negativos e você os está tratando como falsos negativos e os isolando como se fossem positivos? Foi isso o que você disse?
R (Dr. Youzhong An): Então, para aquele tipo de paciente, a princípio colocamos todos eles em quarentena muito cedo e testamos várias vezes para descobrir se temos pelo menos duas ou três vezes que são negativas, e até mesmo nos referimos ao tórax... Tomografia. E se não houver nenhum sintoma e nenhuma alteração na tomografia, e não encontramos nenhuma pneumonia e mesmo eles não apresentando sintomas e assintomáticos, e o PCR ainda for negativo, diagnosticamos que não é COVID-19. E eu penso em abrigo, talvezalgumas pessoas apresentem falsos positivos. Mesmo no hospital, existem alguns casos em que o diagnóstico final não é COVID-19. Mas não são muitos. Mas e a opinião de Du Bin?
P (Dr. Bin Du):Eu não entendi a pergunta.
Qual é a pergunta?
P (Dr. Flávia Machado): Du Bin, temos um problema aqui.
Por exemplo, agora, nesse momento de epidemia da
COVID-19, se o paciente vier com PCR negativo nos
o tiramos do isolamento. Se houver um único PCR negativo,
minha dúvida é, mesmo que seja um quadro clínico
sugestivo de COVID-19, se o PCR for negativo, estamos
retirando-os do isolamento. Portanto, a pergunta é: você
acha que isso é seguro? Você está atendendo muitos
pacientes falso-negativos depois que o primeiro PCR se
tornou positivo?
R (Dr. Bin Du): Bem, Flávia, eu diria que esta não é uma abordagem
apropriada porque, como disse o Dr. An, há muitos pacientes que
tiveram - quero dizer, inicialmente - que tiveram o teste de PCR
negativo, mas acabaram sendo positivos. Quero dizer, de acordo com
a repetição do teste de PCR. Eu até conheço um caso em meu hospital
em Pequim que se repetiu cerca de cinco ou seis vezes no PCR. Quero
dizer, todos os testes de PCR anteriores foram negativos até o último
porque, embora fosse um teste de PCR negativo, os médicos
suspeitavam que este fosse um caso de COVID-19. Portanto, não
tenho uma explicação perfeita para os resultados falso-negativos no
que diz respeito ao teste de PCR. Eu acho que Entre todas as explicações possíveis, acho que existem várias, como os diferentes
fabricantes do kit de teste, sobre a técnica de amostragem. Eu
acredito que sua técnica de amostragem pode desempenhar um
papel muito importante. E não tenho certeza se a disseminação viral
persistirá dia após dia, ou se a disseminação viral ocorrerá
periodicamente. Não tenho muita certeza sobre a última explicação.
Mas, de qualquer forma, isso não aconteceu na minoria dos casos.
Portanto, eu diria que apenas não isole os pacientes com base em
apenas um teste de PCR negativo, (isso) pode ser inadequado.
R (Dr. Flávia Machado):Obrigado. Eu entendi muito bem.
P (Dr. Luciano Azevedo): Posso fazer uma pergunta? Os dois professores poderiam comentar sobre o uso de hidroxicloroquina ou o uso de antiviral na China? Vocês usaram em muitos pacientes? Usou apenas nos mais graves ou...? Poderia comentar, por favor?
R (Dr. Youzhong An): Em nosso hospital, no Hospital Tongji, usamos
um pouco de cloroquina, mas não acho que haja diferenças
significativas entre o grupo de controle e o de teste. Seja para
hidroquina ou quina normal, não há diferença significativa até agora.
Mas não tantos casos, acho que são uns 20, ou mais 20.
R (Dr. Bin Du): Concordo com o Dr. An ao dizer que, na verdade, em
Wuhan, vários antivirais foram testados clinicamente, mas não em um
ensaio clínico. Portanto, não acredito que tenhamos dados sólidos ou
convincentes de apoio ou contra um ou outro. Mas, enfim, de acordo
com as informações que tenho agora, não há efeitoeffecagente
antiviral ativo contra a COVID-19, contra o SARS-COVID-2.
R (Dr. Youzhong An): E há até mesmo algumas infecções colaterais
para as funções oculares e hepáticas.
R (Dr. Bin Du): Sim. E eu acho que há uma questão levantada pela
Isadora sobre a cânula nasal de alto fluxo. Ela tem sido usada com
frequência aqui em Wuhan e em outras cidades da província de
Hubei. No entanto, de acordo com meu julgamento, a taxa de falha
pode ser alta devido à hipoxemia persistente em repouso ou por
esforço. Ou pode ser dispneia persistente ou dificuldade respiratória.
Mesmo na cânula nasal de alto fluxo. Portanto, não vou sugerir um
teste com a cânula nasal de alto fluxo por mais de um ou dois dias.
P (Dr. Fábio Regatieri): Professores, tenho uma dúvida em relação ao tempo de evolução desde os primeiros sintomas no paciente até a necessidade de ventilação mecânica. Existe um tempo médio nos casos que começam mais grave que vocês conseguem perceber?
R (Dr. Bin Du): A linha do tempo? Os sinais e sintomas de
apresentação da COVID-19 geralmente começam com tosse seca
contínua. No entanto, alguns dos pacientes desenvolverão diarreia,
náusea e vômito, em vez de sintomas respiratórios. Mas isso é uma
minoria. Eles parecem estar bem durante a primeira semana. Por isso
é muito comum que, no final da primeira semana, esses pacientes
desenvolvam falta de ar ou dispneia ou dificuldade respiratória
e hipoxemia. Então, cerca de cinco a sete dias após o início da doença,
eles terão sinais de insuficiência respiratória.
E, aqui em Wuhan, eles são admitidos no hospital sempre que
tiverem insuficiência respiratória, e então entre os dias 10 e 14,eles serão admitidos na UTI se a insuficiência respiratória for grave
o suficiente para isso. E se ele ou ela foi intubado... ventilação
mecânica invasiva, a necessidade dos sobreviventes e a duração
da ventilação mecânica é geralmente de duas a três semanas.
Você nunca retira o paciente da ventilação em uma semana.
Nunca.
R (Dr. Fábio Regatieri): Certo, obrigado.
P (Dr. Gustavo Ferreira Araújo):Eu gostaria de abordar
o início da ventilação. Já ouvi alguns relatos sobre o uso da
cânula de oxigênio, e que o paciente se beneficia disso,
então poderíamos adiar e alguns pacientes nem precisam
de ventilação.
Mas existe um fator... um fator de gatilho ou um momento
no sistema para colocar os pacientes em ventilação?
P (Dr. Bin Du): Então, indicação de ventilação mecânica, essa
é a pergunta, senhor?
R (Dr. Gustavo Ferreira Araújo): Sim, sim. O início da ventilação, por
favor.
R (Dr. Youzhong An): Portanto, em minha opinião, precisamos
observar e monitorar não apenas o SPO2, mas também o esforço do
paciente. Usamos a cânula nasal de alto fluxo e outra oxigenoterapia,
mas se o paciente estiver em situação muito grave, tiver falta de ar, dá
para observar que os pacientes fazem um esforço muito grande pararespirar, e até o valor do SpO2 talvez 90 ou 92 ou 93, acho que
a intubação é a única opção para esse tipo de paciente.
Mas em Wuhan não temos pessoal experiente o suficiente para
ventilar os pacientes. Sedamos e paralisamos os pacientes logo no
início, para diminuir a briga paciente-ventilador. E a gente tenta
manter a pressão transpulmonar até no máximo 20, até 16. Mas,
para mim, não me importo com a pressão do platô, me concentro
na pressão motriz. Portanto, precisamos manter a pressão motriz
dentro do limite. Essa é minha opinião. Que tal Du Bin?
R (Dr. Bin Du): Quanto ao momento ou indicação da ventilação
mecânica, eu diria: o primeiro é a hipoxemia. Bem, alguns pacientes
tinham o que chamamos de hipoxemia silenciosa, o que significa que
sempre que você via o paciente, ele ou ela estava bem. Não há sinais
de dificuldade respiratória. Não há sinais de falta de ar ou dispneia.
No entanto, quando você faz a oximetria no paciente, leu tão baixo
quanto 70 por cento, o que significa que eu recomendaria fazer
o SPO2 em todos os pacientes. O que quer que seja. Esteja ele com
falta de ar ou não, faça um teste de SPO2 e esta é uma das indicações.
O segundo é dificuldade respiratória ou esforço inspiratório
significativo, conforme mencionado pelo Dr. An. Por exemplo, em
pacientes ventilados com VNI, ventilação mecânica não invasiva, um
volume corrente superior a, digamos, 800, 900 ou mesmo 1.000 ml
sugere falha e você deve considerar a intubação endotraqueal
imediata. Acho que essas são as duas indicações para ventilação
R (Dr. Youzhong An): Portanto, em minha opinião, precisamos mecânica.
R (Dr. Youzhong An): Concordo. O que o Prof. Du disse é muito
importante. Quando vim para Wuhan, não havia tantos pacientes em
estágio inicial. E os pacientes não podem responder com falta de ar,
como dificuldade respiratória, até a frequência cardíaca está lenta,
e a frequência cardíaca pode ser apenas 70 e até 60 e 80, então isso
não é uma coisa boa, porque para a oximetria é apenas talvez 70% e
80%. Portanto, a frequência cardíaca e a frequência respiratória lentas
não são boas. Isso significa que um paciente tem um dano muito
grave à função cardíaca e respiratória. Você concorda comigo Du Bin?
R (Dr. Bin Du): Bem, eu não tenho certeza. Você está falando sobre
quão precoce ou quão tardios esses pacientes são. Eu acredito que
a maioria dos pacientes em Wuhan são ventilados até um ponto bem
tardio. No estágio final. Acho que você tem a mesma experiência.
R (Dr. Youzhong An): Sim. O EKG não é anormal de forma significativa,
e mesmo a troponina não é tão alta quanto um miocárdio típico (lesão).
R (Dr. Bin Du): Deixe a pergunta para o público. Deixe a pergunta para
o outro fazer primeiro, certo? Posso sugerir?
P (Dr. Fernando Supagerri Dias): Eu tenho uma pergunta sobre os pacientes que desenvolvem choque circulatório nesta situação. Você poderia sintetizar a melhor abordagem para esses pacientes? Vasopressor, tenho certeza que não é adrenalina; terapia de resgate de fluidos? E para monitorar a hemodinâmica nesses pacientes? (como) Echos,variação de pressão depulso? Como você trata esses pacientes, caso desenvolvam choque?
R (Dr. Bin Du): Portanto, é uma questão sobre choque circulatório.
O choque circulatório é comum em pacientes de UTI. Refiro-me aos
pacientes da UTI, e não aos pacientes das enfermarias gerais, com
prevalência de cerca de 20% ou até mais. E assim como o Dr. An
mencionou, minutos atrás, uma proporção maior de pacientes terá
evidências de lesão cardíaca, conforme sugerido por biomarcadores
elevados de lesão cardíaca, como nível de troponina I, troponina
cardíaca hipersensível I. A maioria deles. E com relação ao choque
circulatório, eu diria que o choque séptico não é tão comum.
Não é tão comum até o estágio final. Sempre que o paciente
apresentava pneumonia de infecção secundária ou infecção da
corrente sanguínea. Isso podia ser um choque séptico. Mas, para os
outros pacientes, você deve estar atento à função cardíaca, ao choque
cardiogênico, ao invés da dilatação dos vasos.
Portanto, com relação aos vasopressores, sim, a noradrenalina tem
sido usada, embora em alguns casos os médicos possam administrar
inotrópicos como dobutamina, dopamina e às vezes adrenalina.
O Echo foi amplamente utilizado, especialmente em fevereiro,
quando não tínhamos mais falta de dispositivos médicos. E em alguns
casos, os médicos, os clínicos, observaram alguns pacientes com
o chamado núcleo pulmonar agudo, que pode ser secundário à
hipercapnia grave, com PACO2 até 90 ou mesmo acima de 100.
R (Dr. Youzhong An): Sim, esses pacientes de COVID-19 são bastante
arriscados e, portanto, a lesão da função cardíaca é muito frequente.
Acho que usamos o Echo e podemos descobrir que não é uma
insuficiência cardíaca congestiva. Mas o ventrículo esquerdo
geralmente está normal, e mesmo assim menor do que o normal.Mas o núcleo pulmonar, como o ventrículo direito, às vezes está
aumentado e com leve hipertensão para a artéria pulmonar. E como
o Prof. Du Bin disse, mesmo tendo hipercapnia, o PACO2 é muito alto,
e se esse tipo de fenômeno foi observado, e achamos que o capilar
pulmonar foi danificado de forma muito severa e sem troca gasosa,
e se até o sangue do lado direito para o lado esquerdo do coração
tiver sido danificado, isso é um problema, isso significa que o lado
direito do coração está hiperdinâmico, mas o lado esquerdo do
coração, o ventrículo esquerdo, não tem sangue suficiente para
bombear para o corpo.
R (Dr. Fernando Suparregi Dias): Este deve ser o caso da dobutamina.
R (Dr. Youzhong An): Às vezes usamos dobutamina, até mesmo
levosimendan.
P (Dr. Fernando Supagerri Dias): Levosimendan? Você teve alguma experiência boa com o levosimendan?
R (Dr. Youzhong An): Sim. Para mim, temos dois casos nos quais usar isso. Para esses dois pacientes, achamos que isso afeta. Mas são apenas dois casos.
P (Dr. João Manoel Silva):Eu gostaria de saber sobre D-DIMER. Você usa anticoagulantes para este paciente?
R (Dr. Bin Du): Anticoagulação como heparina ou heparina de baixo peso molecular, certo? Bem, eu sei que alguns dos colegas aqui vão promover ou usar a anticoagulação nos pacientes, mas fora da profilaxia ou fora do contexto da profilaxia da TVP. Se estivermos falando sobre profilaxia de TVP, minha resposta será "sim" para a maioria dos pacientes. No entanto, se estamos falando de anticoagulação em pacientes com COVID-19, acho que não. Não creio que tenhamos boa experiência ou bons resultados com isso. Não.
P (Dr. João Manoel da Silva):Certo, e sobre a PEEP. Qual
é a sua experiência e opinião sobre a PEEP?
P (Dr. Luciano Azevedo): E se eu puder acrescentar
manobras de recrutamento e também na posição de bruços,
principalmente ventilação mecânica, obrigado.
R (Dr. Bin Du): : Certo, claro. Para ventilação mecânica, notei que
Davide Chiumello, da Itália, disse que a COVID-19 não é como
a SDRA. Concordo com ele porque é muito raro você ver uma
radiografia de tórax ou tomografia computadorizada de tórax com
consolidação no pulmão dependente. E com relação à estratégia
ventilatória, eu diria baixo volume corrente, a ventilação tem sido
muito utilizada, como vocês já devem imaginar.
No entanto, o ajuste da PEEP pode ser muito interessante porque
sempre que você aumenta a PEEP, principalmente durante o estágio
inicial, logo após a intubação endotraqueal, sempre que você
aumenta a PEEP ou realiza a manobra de recrutamento, o a resposta
pode ser muito boa. No entanto, pode ser acompanhado ou associado a um aumento muito maior na pressão de platô. Por
exemplo, tive um paciente cujo nível de PEEP diminuiu de 10 para 5,
e o que observei é que a pressão de platô diminuiu de cerca de
30 para 20. Diminuiu em 10 ou mais de 10 centímetros da pressão da
água. Isso significa que mesmo um nível de PEEP baixo como
10 pode aumentar o risco de sobredistensão, o que significa que
a maioria dos pacientes pode ter um nível de PEEP entre 5 e 10 para
evitar a sobredistensão alveolar.
E o posicionamento de bruços funciona em cerca de 70 a 80%
dos pacientes. Portanto, eu recomendaria enfaticamente o
posicionamento em decúbito ventral, manobra de recrutamento
ou PEEP mais alta nos pacientes que apresentavam má oxigenação
arterial sempre que estiverem sob ventilação mecânica.
R (Dr. Youzhong An): Mesmo alguns pacientes em estado não muito
crítico e não ventilados, e podíamos deixar eles ficarem de bruços, né?
R (Dr. Bin Du): Sim, exatamente, e mesmo para pacientes que estão
em VNI ou cânula nasal de alto fluxo. Eu sei que um pequeno número
de pacientes será colocado em posição de bruços por seus médicos
responsáveis com uma resposta muito boa.
P (Dr. Fernando Supagerri Dias): E quanto ao uso do óxido nítrico, você teve experiência nesses pacientes?
R (Dr. Bin Du):O óxido nítrico não é aprovado pela FDA da China.
Portanto, não é usado na China continental.
R (Dr. Fernando Supagerri Dias):Certo. Obrigado.
P (Dr. Luciano Azevedo): Posso lhe perguntar algo sobre as tempestades de citocinas inflamatórias nesses pacientes? Existem muitas sugestões de vários países dizendo que poderíamos usar, por exemplo, corticosteroides ou bloqueadores anti-interleucina-6 como anticorpos monoclonais. Você já teve alguma experiência com isso? Poderia comentar?
R (Dr. Bin Du): Bem, os corticosteroides são um assunto ou tópico
altamente controverso na pneumonia viral. Então, é possível imaginar
que existem muitas opiniões diferentes. Eu acredito que alguns de
meus colegas - a maioria deles são médicos pneumologistas. Eles
favorecem o uso de corticosteroides, e vão pensar em aumentar
a dose de corticosteroides sempre que o paciente piorar. E há outro
grupo de médicos, doutores, que não acreditam que os
corticosteroides vão beneficiar o paciente.
E minha impressão é que os corticosteroides em altas doses de longo
prazo farão mais mal do que trarão benefícios, na longa duração da
eliminação do vírus, no agravamento da linfocitopenia, e podem levar
a um risco maior de infecção secundária. Portanto, nunca usarei uma
dose mais alta de corticosteroide em longo prazo.
No entanto, não tenho certeza sobre a eficácia ou segurança do de
corticosteroides em curto prazo, digamos corticosteroides por não mais de cinco dias, e com uma dose de metilprednisolona de cerca de
80 miligramas por dia. Portanto, não tenho muita certeza sobre isso,
mas de qualquer maneira, uma dose mais alta - digamos 240 ou 160,
não acredito.
Mas o que não tenho certeza também é quando o paciente tiver sido
curado, infecção pulmonar, seja por vírus ou alguma bactéria, e houver
indícios de pneumonia pela tomografia computadorizada de fibrose.
Você pode pensar nos corticosteroides na ausência de infecção ativa,
mas isso será o estágio final e não o estágio inicial.
Falando francamente, não sei qual é a definição de tempestade de
citocinas no contexto de sepse ou infecção grave, e sei que a chamada
tempestade de citocinas pode diferir de diferentes cenários clínicos,
e não acredito que o conceito de tratar pacientes com COVID-19 com
anticorpos monoclonais IL6 é uma forma correta, porque IL6 não
é a chave. Não são as citocinas mais importantes, até onde sabemos.
Então, eu acho que é baseado no princípio errado, um conceito errado.
Eu nunca, nunca usarei o anticorpo monoclonal IL6.
R (Dr. Youzhong An): Sim, se usarmos anticorpos monoclonais IL6
e pudermos descobrir que o nível de IL6 no soro será muito mais alto
do que usamos o anticorpo monoclonal antes, então o nível de
citocinas em pacientes com COVID-19 não é tão alto quanto alguns
pacientes de bacteremia e sepse. Não acho que a tempestade de
citocinas, como disse o Dr. Du, seja o papel principal no COVID-19.
E para o corticosteroide, precisamos monitorar a resposta do
paciente. Se a radiografia de tórax ou a varredura de tórax do paciente
se desenvolvem muito rapidamente e talvez tentarmos usá-los por
apenas alguns dias, talvez dois ou cinco dias, e observamos qual
é a mudança depois de usarmos corticosteroides como o metilprednisolona. Há um ou dois miligramas por quilo. Não é uma
dose grande. Durante a SARS de 2003, usamos altas doses de
corticosteroides por muito tempo, mas não eram tão bons e com
muitos efeitos colaterais para os pacientes com SARS.
P (Dr. Fernando Suparregi): Em pacientes que desenvolveram lesão adrenal aguda, qual é o momento de iniciar a terapia renal? E você usou terapia de substituição renal contínua ou intermitente?
R (Dr. Bin Du): Bem, cerca de 20% dos pacientes teve uma lesão renal
aguda, e os maus graves precisaram de hemodiálise. Foram usadas
tanto intermitente quanto contínua aqui. A principal diferença está
nos recursos humanos. Portanto, se você não tem força humana
suficiente, pode considerar o intermitente. Como aconteceu no
hospital que visitei regularmente nos últimos três dias, eles vão
oferecer uma sessão diária de oito horas de terapia renal substitutiva
para todo paciente que precisarem de hemodiálise. No entanto, em
outros hospitais, podemos observar a terapia de substituição renal
contínua sempre que há capacidade humana, enfermeiros suficientes.
R (Dr. Youzhong An): Se for para pacientes com ECMO, é contínuo.
P (Dr. Fábio Regatieri): Professor, o que você acha da posição de bruços na ventilação? Ela é usada nesses casos ou isso não está estabelecido?
R (Dr. Bin Du): Bem, embora nenhum artigo tenha sido publicado, eu
mencionei que nossa experiência pessoal foi o posicionamento de
bruços em pacientes que requerem ventilação mecânica invasiva,
também em pacientes com ventilação mecânica não invasiva e até
mesmo em alguns pacientes tratados com cânula nasal de fluxo alto.
Quer dizer, nossa experiência é muito boa. E conversei com alguns
médicos da Itália e eles tiveram as mesmas observações, os mesmos
resultados. A posição de bruços será um método muito bom para
melhorar a oxigenação arterial. Então, eu diria que essa é a prioridade
sempre que você tiver dificuldade em ventilar os pacientes.
R (Dr. Fábio Regatieri):Certo. Obrigado.
P (Dr. João Manoel Silva):E sobre sedação. Quais medicamentos você usou?
R (Dr. Youzhong An): Então, eu acho que usamos isso, como todos nós usamos a morfina, e alguns como o fentanil e o sufentanil. E usamos o propofol e o midazolam. Mantemos a pontuação RASS em menos quatro ou mesmo menos cinco.
P (Dr. Marcelo Amato): Olá Prof. Du Bin, prazer em
conhecê-lo. Prof. Youzhong, olá. Eu gostaria de fazer uma
pergunta e, em seguida, gostaria de comentar. Então, uma
coisa que nos preocupa muito aqui é a transmissão da
doença para os profissionais clínicos. Sei que na China vocês
tiveram muita contaminação como em todos os países.
Vocês têm, digamos, uma boa percepção, eu sei que isso
é muito difícil de se ter uma conclusão, mas se a contaminação da válvula de exalação dos ven
Por exemplo, apenas para fazer uma pergunta muito
específica, há um grande problema aqui: se algumas
pessoas se preocupam com a economia - elas estão
preocupadas em desperdiçar muito dinheiro - elas não
usam filtros HEPA na válvula de exalação. Elas usam apenas
um umidificador aquecido HNI. Então, vocês teriam alguma
dica para isso?
R (Dr. Youzhong An): Portanto, ventilamos centenas de pacientes em
Wuhan e não temos nenhum caso de contaminação, especialmente
com profissionais de saúde. Então, não acho que a sala de pressão
negativa na enfermaria seja essencial. E para nós, na maioria dos
hospitais não temos enfermarias de pressão negativa suficientes. Por
isso, mantemos todas as enfermarias com janelas, e até usamos
alguns ventiladores regulares para levar o vento do interior ao
exterior, e nenhum paciente, médico ou enfermeiro foi infectado com
o uso do ventilador.
R (Dr. Marcelo Amato): Certo. Bom saber.
P (Dr. Flávia Machado): Desculpe, fui desconectado. Você já falou sobre o uso de máscaras FF2 e N95 para mais de um uso único? Como você está fazendo isso aí? Você as está reutilizando?
R (Dr. Youzhong An): Não. Para o pessoal médico que trabalha na
enfermaria interna usamos a N95, mas se sairmos da enfermaria, até
do hospital, só usamos a máscara cirúrgica, a máscara facial.
R (Dr. Bin Du): Nunca pense em reutilizar. Reutilizar não é uma boa
ideia. Eu diria que, na minha opinião, no estágio atual, a maioria dos
profissionais de saúde em Wuhan está superprotegida. Porque ao
contrário das recomendações da OMS, os profissionais de saúde que
cuidam de pacientes com COVID-19 geralmente terão um boné, uma
máscara facial N95, talvez mais uma máscara cirúrgica e um macacão,
talvez também mais um traje de manga comprida e uma bota e luvas
duplas. Mas minha impressão é que a máscara facial N95 é a mais
importante, e lavar as mãos é a segunda questão mais importante,
e nada mais.
P (Dr. Flávia Machado): Sim, mas o problema aqui, Bin Du, é que as pessoas fora dos hospitais compraram muitas máscaras. Sei que houve uma empresa que comprou mais de cem mil máscaras N95 para seus funcionários, então eles esgotaram o estoque no Brasil. Então o problema do reaproveitamento não é econômico, é um problema de abastecimento. Vocês tiveram algum problema de abastecimento?
R (Dr. Bin Du): Tivemos uma escassez no fornecimento de EPIs no final de janeiro e apenas em fevereiro, mas não mais.
P (Dr. Flávia Machado): E mesmo com esse problema de abastecimento, vocês não ficaram sem nenhuma N95?
R (Dr. Bin Du): Bem, tivemos alguns problemas, quero dizer, no final de janeiro. Não tínhamos máscaras N95 suficientes naquela época e sempre considerávamos ter uma máscara cirúrgica por cima, qualquer que fosse, N90 ou apenas máscara facial.
P (Dr. Flávia Machado): Mas você não as reutilizou? Mesmo assim?
R (Dr. Bin Du): Não.
R (Dr. Flávia Machado): Sim. Esse é um dos maiores problemas do
Brasil. Vamos ficar sem N95. Não podemos reutilizá-las na minha
opinião.
P (Dr. Marcelo Amato): Desculpe, Flavia. O que você disse? Você disse que reutiliza ou não?
R (Dr. Flávia Machado):Nós as reutilizamos. Nós as reutilizamos enquanto estiver bem microscopicamente por até sete dias.
P (Dr. Marcelo Amato): Nossa, muito perigoso, hein?
R (Dr. Flávia Machado):A técnica é colocá-las em sacos de papel, e colocá-los novamente. E agora temos medo de que, se você as usar como um uso único em um único dia, possamos ficar sem elas de alguma maneira. Este é o maior problema agora e estou Fico feliz em saber que você não está usando todos esses adereços lunares, essas coisas complicadas. Como você disse, acredito que seja muito simples. É apenas uma touca e uma vestimenta de 30 gramas, mas concordo que a máscara é importante pelo menos para profissionais de saúde que fazem ventilação mecânica.
P (Dr. Cristiano Franke): Gostaria de perguntar aos professores Bin Du e An sobre a intubação endotraqueal; sabemos que são procedimentos que apresentam problemas, e são os mais perigosos para os profissionais de saúde. Vocês têm alguma dica para os médicos de emergência e intensivistas para intubação endotraqueal em pacientes com COVID-19?
R (Dr. Bin Du): Então, alguma dica, alguma sugestão de proteção durante a intubação endotraqueal, certo? Bem, eu diria que, inicialmente, não temos o material de pressão positiva sempre que intubamos os pacientes. E tenho a experiência de pacientes entubados apenas com óculos, sem proteção facial. Sem materiais de pressão positiva. E eu acho que não faz mal. Sempre que você sedar fortemente e paralisar o paciente, acho que não faz mal. Mas acontece. No momento, eles têm coisas suficientes e está tudo bem.
P (Dr. Marcelo Amato): Certo. Obrigado. É, eu tenho uma sensação muito forte que... mas, por exemplo, se você faz intubação e está usando apenas a N95, você só joga fora depois do procedimento, certo? Porque tem muita gente aqui no Brasil que faz um mento, e embalam a N95 por alguns dias, reutilizando-as. É a coisa mais perigosa a fazer porque a máscara está contaminada por gotículas. E então as colocamos de volta, pegando com as mãos e usando-as novamente. Então eu acho que isso deve ser evitado por todos os meios.
R (Dr. Bin Du): Bem, eu concordo. Sempre que a máscara facial N95 estiver acabando.
P (Dr. Youzhong An): Mas Du Bin, não é apenas a N95. Precisamos do protetor facial, certo? Tanto o protetor facial quanto a N95.
R (Dr. Bin Du): Você quer dizer durante a intubação endotraqueal?
Bem, sempre que você tiver - mas de qualquer forma, se você tiver
o material de pressão positiva, não há mais necessidade de protetor
facial.
R (Dr. Youzhong An): Sim, mas se você não tiver isso, talvez use
o protetor facial e a N95.
R (Dr. Bin Du): Bem, está tudo bem. Fui a pacientes intubados apenas
com óculos de proteção
R (Dr. Flávia Machado): O protetor facial protegerá um pouco sem
N95. Embora eu tenha acreditado, o que devo dizer a você que este
não é o mundo ideal, será muito pior não ter nenhuma N95 nessas
duas ou três semanas. Então, a justificativa para reutilizar é apenas
a escassez. Ninguém está dizendo que esse é o melhor caminho a seguir. Acredito que, quando a indústria no Brasil começar a produzir,
e o governo permitir só vender para hospitais. Podemos parar de
reutilizá-las.
R (Dr. Marcelo Amato): Sim, concordo totalmente com Flavia. Mas eu
acho que uma dica muito fácil é usar o N95 com uma máscara
cirúrgica em cima se for fazer um procedimento, porque aí você tira
a máscara cirúrgica e a N95 não fica tão contaminada. É muito fácil.
Sei que as pessoas não estão fazendo isso e acho que devemos
prestar mais atenção a isso.
R (Dr. Flávia Machado): Sim para procedimentos, concordo, porque
estamos usando protetores faciais para intubação. Mas concordo com
você, mas não como rotina. Nossa agência, nossa agência sanitária
divulga muitas recomendações e não estão recomendando o uso de
máscara cirúrgica em vez do N95 como rotina, mas para
procedimentos, eu concordo. É uma coisa boa.
R (Dr. Paulo Rehder): Eu tenho um comentário sobre isso. Em meu
hospital em Jeddah, Arábia Saudita, estamos usando intubação.
Portanto, são necessários vários conjuntos de intubação com tudo.
É obrigatório usar o videolaringoscópio, que facilita as coisas. Você
não deve ficar com o rosto sobre a boca do paciente e com o EPI
completo. A equipe é liderada por um médico intensivista, anestesista
experiente, e o paciente sempre deve ser intubado pelo mais
experiente para diminuir o tempo e agilizar o procedimento. Todo
o EPI deve ser descartado assim que terminar qualquer procedimento,
não podendo ser reaproveitado.
Mas então, deixamos para eles uma situação diferente. Após
o MERS-CoV, de todos os pacientes que recebem o diagnóstico,a maioria deles ficanem quarentena. Pudemos ver que o que faz
a diferença é, assim que algum paciente chega ao hospital, todos
ficam isolados em salas de pressão negativa ou sala de filtros HEPA.
E, depois que o paciente deu negativo para o teste, e o teste não era
ELISA, era PCR. Uma vez negativo, o paciente era liberado do
isolamento. E ainda repetia o teste muitas vezes, se o paciente não
melhorava, repetia novamente. Isso fez a diferença porque muitos
pacientes estão morrendo, e os profissionais de saúde, principalmente
nos PS, nos pronto-socorros - estão morrendo. E, afinal, o que fez a
diferença foram o isolamento, as precauções de contato e as
precauções com o ar, e foi isso que mudou o curso. E quanto ao
MERS-CoV, há uma diferença em comparação ao novo coronavírus,
como 55% de mortalidade. Essa é uma situação muito diferente, mas
a diferença também foi tão eficaz quanto a nova. Enfim, é EPI, lavar as
mãos e não reaproveitar nada. Tudo foi dispensado ao mesmo tempo.
P (Dr. Marcelo Amato): Posso fazer uma pergunta a vocês, Dr. Du Bin e Dr. Youzhong? Sei que vocês também falaram durante esta apresentação anteriormente que alguns médicos estão usando esteroides e outros não, e sobre as experiências razoavelmente boas relatadas na Alemanha. Já vi alguns casos em que o paciente estava muito inflamado, com sinais de opacidade, que é, para nós pneumologistas, um sinal de que você deve haver alguma inflamação alveolar e bronquiolite. Esses pacientes parecem desenvolver bronquiolite após a fase de grande proliferação do vírus e, na minha opinião, é muito semelhante ao que o pneumologista típico chama de bronquiolite obliterante porque começa com o vidro fosco e depois evolui para algumas consolidações. E então eu vi alguns pacientes que, depois de ter essas opacidades de vidro fosco da bronquiolite, tiveram uma grande fase inflamatória com PCR muito alto, dímero D muito alto. Nós damos pequenas doses de esteroide e aí a inflamação passa, e aí eu vi que, em 5 dias, por exemplo, o infiltrado sumiu com a diminuição dos marcadores inflamatórios. O medo que temos é que, depois de 5 ou 10 dias, podemos ter uma recaída da proliferação viral ou alguma recaída até mesmo da inflamação. Você já viu isso acontecer ou nunca experimentou isso?
R (Dr. Bin Du): Certo. Acho que tenho a mesma experiência que Marcelo. Alguns pacientes inicialmente tiveram uma resposta muito boa aos corticosteroides e, então, sempre que você para, tudo volta. E alguns dos pneumologistas utilizarão os esteroides novamente. E continuam sem parar. Eles diminuem a dose e, como mencionei, não acho que seja uma boa ideia. Tenho atendido pacientes que usam esteroides há mais de dois meses. E me parece muito comum que esses pacientes permaneçam positivos para a disseminação viral por muito tempo, mesmo depois de 30 dias. Portanto, nunca considerarei o uso por tanto tempo.
P (Dr. Marcelo Amato): Certo, mas você diminui a dose após uma semana?
R (Dr. Bin Du): Eu não vou usar. Eu nunca vou usar os esteroides por
mais de cinco dias
R (Dr. Youzhong An): Concordo. Acho que tivemos um experimento
como as terapias por talvez três ou cinco dias para corticosteroides.
R (Dr. Marcelo Amato): Excelente ponto. Obrigado.
P (Dr. Youzhong An):E se houver alguma recaída, não sei se no Brasil vocês usam plasma convalescente para os pacientes.
R (Dr. Bin Du): Não, eles não têm o suficiente. Ainda não.
P (Coordenador) : Doutores, com licença. Temos uma pergunta aqui - ela está aparecendo o tempo todo - sobre os parâmetros da ventilação mecânica. Então, o comportamento do coronavírus que conhecemos é um pouco diferente e eu gostaria de compartilhar essa questão com vocês e com os colegas sobre os... parâmetros da ventilação mecânica. Esta é a primeira pergunta, e depois outra pergunta aparece também sobre os modos de ventilação adaptativos. Infelizmente, em algumas partes do nosso país os médicos não estão tão familiarizados com ventiladores nem com fisioterapia. E quanto aos parâmetros e modos de ventilação adaptativos, como A e B, A e V, suporte de volume, algo assim, para esses pacientes?
R (Dr. Bin Du): Bem, com relação à ventilação mecânica, direi que faz
uma grande diferença entre a intubação precoce e a tardia. Em
Wuhan, a maioria dos pacientes foi ventilada bem tarde no curso da
doença, o que significa que sempre que os pacientes intubados são
colocados no ventilador, você sempre tem FiO2 acima de 80% ou
mesmo 100%, o que também significa que você deve sedar e
paralisar os pacientes para garantir oxigenação adequada. Portanto,
é muito comum para nós aqui em Wuhan que, após a intubação
endotraqueal, você deve sedar fortemente e paralisar os pacientes.
Então, seja lá qual for o caso. Não creio que o controle de volume
e o controle de pressão façam diferença no efeito da ventilação do
paciente. Eu vi muitos pacientes que foram ventilados com o modo
de controle de volume e alguns outros pacientes ventilados com o
modo de controle gradual. No entanto, a maioria deles está, eu acho,
com um volume corrente de 6 a 8 ml por quilo.
E em termos de PEEP, devo admitir que, quando vi os pacientes pela
primeira vez, muitas vezes coloquei a PEEP, para vocês saberem, em
15 ou até 20 - perto de 20. No entanto, agora, prefiro uma PEEP mais
baixa. Acabei de mencionar 5 a 10, se possível.
O que mais? Volume corrente, PEEP e frequência. A frequência
respiratória - eu diria que aqui em Wuhan, temos muitos pacientes
com hipercapnia severa, o que não foi observado em outras
províncias da China e da Itália agora. Conversei com meus colegas
em outras províncias e na Itália, e eles não observaram tal
hipercapnia severa com PCO2 até 100, ou até mais. E eu acho que os
pacientes que eles trataram estavam no estágio inicial de
insuficiência respiratória, o que significa que eles os intubaram bem
antes. E outra pista para isso é que a configuração inicial de FiO2 era
de 40% a 50%, o que nunca é o caso aqui em Wuhan. Então, sempre
que vocês há pacientes graves com hipercapnia severa, a frequência respiratória é sempre 30 algo, 35 ou até mais, com ventilação minuto
em torno de 12 a 15 litros por minuto - mesmo sendo essa ventilação
minuto alta - esses pacientes ainda são hipercápnicos.
R (Dr. Flávia Machado): Pessoal, é a Flavia. Quero agradecer aos
nossos colegas da China e da Mindray. Vou ter que sair agora. Boa
sorte a todos.
R (Dr. Bin Du): Para você também, Flavia. Cuide-se.
R (Dr. Flávia Machado): Muito obrigada por sua ajuda.
P (Dr. Fernando Suparregi): Eu tenho uma última pergunta. Muitos pacientes precisam de cuidados paliativos. Quando devemos fazer isso? Como abordar uma família? Porque muitas famílias pedem para estar em contato com o paciente, com a família. Então, como podemos lidar com essa situação tão delicada? Muitos desses pacientes morrem e a família não tem nenhum contato com eles. Você poderia falar sobre isso?
R (Dr. Bin Du): Bem, eu diria que temos hospitais designados para
pacientes com COVID-19 em toda a China. E nesses hospitais,
visitantes não são permitidos. O paciente está vivo ou morto. Assim,
os médicos se comunicam com as famílias por telefone e avisam
sobre as informações atualizadas dos pacientes, para obter o
consentimento oral para quaisquer procedimentos invasivos, como
intubação endotraqueal, como a ECMO. Mas se o paciente morrer,
infelizmente, eles serão atendidos por uma equipe específica de notificação àsfamílias. E eu não acho que os membros têm permissão
para ver o paciente mesmo depois disso.
R (Dr. Youzhong An): O paciente pode se comunicar com seu familiar
pelo telefone, pelo celular, e depois assinar alguns arquivos e a foto,
não é Du Bin?
R (Dr. Paulo Rehder): Na Arábia Saudita, temos uma política específica
para isso. Qualquer paciente que, esteja com coronavírus ou não, seja
considerado um paciente que não deve ser tratado, o médico, o
consultor deve ir até a família e explicar que não importa o que façam,
o paciente não tem prognóstico. Após a avaliação de mais de dois
consultores, o paciente foi designado para ordem de não reanimação.
E isso deve ser feito pelo médico. Em alguns hospitais, você tem apoio
de assistentes sociais e psicólogos, e isso ajuda, às vezes, mas a
principal responsabilidade do médico é se comunicar com a família,
talvez por telefone atualmente. Mas, enfim, é responsabilidade do
médico esclarecer a todos os membros da família.
P (Coordenador): Certo. Voltando à pergunta anterior sobre a ventilação. Gostaríamos de ouvir sobre a experiência que o Prof. Marcelo já teve com isso e com a ventilação. Você poderia compartilhar conosco, professor?
R (Dr. Marcelo Amato): Acho que a mensagem básica é que tenho
a sensação de que esses pacientes compartilham muitos aspectos
fisiológicos que são semelhantes aos pacientes com gripe suína.
Estou falando de hipoxemia grave, o que significa que é meio
desproporcional. E isso é impressionante. Então eles têm hipoxemia muito grave, um pouco dissociada dos achados clínicos e mecânicos,
o que significa que eles têm uma mecânica relativamente boa, mas
PO2 muito ruim. Isso significa que, se não tivermos pacientes que
estiveram sob ventilação não invasiva por muito tempo como vocês
tiveram na China na fase inicial, normalmente esses pacientes são
intubados com muito boa adesão. E então é muito fácil, se você tiver
boa adesão, ter ventilação protetora porque a pressão de
acionamento é normalmente muito longa. Acho que sempre que sua
pressão de acionamento é baixa - quero dizer, em alguns pacientes
vemos abaixo de 10, como um paciente recente em que a pressão de
acionamento era sete - você apenas tem que ser paciente e esperar
um pouco. E é por isso que gostava de dizer que temos que pensar na
ventilação mecânica nesses pacientes, como a anestesia prolongada.
É como anestesiar um paciente para uma cirurgia abdominal por
3 semanas.
E então eu compartilho os pensamentos que o Dr. Du Bin estava
promovendo, que inicialmente ele estava ansioso para ter uma PEEP
mais alta, mas depois ele estava promovendo uma PEEP um pouco
mais baixa, algo em torno de 10 ou até menos em alguns pacientes.
Em geral concordo, mas acho que ainda temos que individualizar.
E eu acho isso muito importante. Por exemplo, anestesia: se você usar
4 de PEEP para cada paciente - nós provamos isso recentemente -
você está promovendo o colapso do decúbito. Isso significa que, em
muitos pacientes, você vai promover uma pressão de direção muito
alta só porque tem atelectasia causada por colapso e gravidade.
E então, neste caso, você está causando algum dano usando uma
PEEP tão baixa.
Então, na verdade, acho que devemos individualizar a PEEP para cada
paciente de acordo com suas características, e então temos que usar
PEEP suficiente para evitar o colapso do decúbito, e esse nível de PEEP
varia de paciente para paciente. Temos um estudo recente
usandotomografia de impedância elétrica e também medidas de pressão esofágica, e então poderíamos mostrar que, para pacientes
que têm pressão pleural alta, os níveis de PEEP que você precisa
aplicar durante a anestesia estão em torno de 14 a 16 centímetros de
água. Então, às vezes, o paciente precisa de uma PEEP tão alta só para
evitar atelectasia de decúbito, não para tratar as áreas ruins do
pulmão. Mas alguns outros pacientes precisam de apenas 6, então
você realmente tem que individualizar e, desta forma, sua pressão de
acionamento ficará quase sempre abaixo de 10 centímetros de água.
Então, eu acho que este é um princípio geral e estamos tentando
tratar nossos pacientes, seja titulando as pessoas com tomografia de
impedância elétrica ou usando o que chamamos de titulação por
minuto.
Titulação por minuto é uma espécie de, certo, você começa com uma
PEEP máxima que você acredita que pode lidar com esse paciente -
digamos 20 - e então você diminui lentamente a PEEP, vendo o que
acontece com sua pressão de acionamento. E então, se você atingir
um ponto mínimo após o qual você começará a ver um aumento na
pressão de acionamento novamente, digamos que você reduza a
PEEP de 20, 18, 16, 14, 12, e quando você chega a 10, você começa
a observar um aumento na pressão de acionamento novamente,
então eu paro e mantenho o nível de PEEP em 12. É interessante que,
usando essa abordagem, vimos não apenas uma melhora na pressão
de acionamento, na troca de CO2, mas também um aumento
imediato no TO2, e então, em média, tínhamos diminuído o nível de
PEEP nesses pacientes. Eu acho que isso é geral.
P (Dr. Fernando Suparregi): Marcelo? Bom te ver. Gostaria de ouvir sua opinião sobre o uso da ventilação mecânica em dois ou mais pacientes. Pense nisso. É uma ideia surpreendente para mim.
R (Dr. Marcelo Amato): Sim, eu acho... desculpe, eu sei que estamos
pensando em todas as soluções criativas para a falta de recursos, mas
acho que isso vai contra tudo o que sabemos sobre ventilação
mecânica, porque você pode lidar com a infecção cruzada, é possível,
você pode usar um circuito inteligente e evitar a contaminação
cruzada, mas é totalmente contra o princípio de que você tem que
individualizar a ventilação mecânica. Portanto, acho que devemos
abolir essa ideia. Acho que não faz sentido, por exemplo, se você
colocar nossos recursos apenas para consertar máquinas, seria muito
melhor.
R (Dr. Cristiano Franke): O motivo é que você pode salvar 1 ou matar
2, 3 ou 4, acho que esse é o motivo sim.
P (Dr. Marcelo Amato): Posso fazer outra pergunta aos professores Du Bin e Youzhong? Então, como estão... quantos novos casos vocês estão tendo nas últimas semanas? Vocês estão tendo novos casos ou só tratando os antigos?
R (Dr. Youzhong An): Não temos novos casos. Apenas os antigos.
R (Dr. Marcelo Amato): Certo. Uau, então é, realmente... a situação
ficou realmente sob controle.
R (Dr. Youzhong An): Sim.
R (Dr. Marcelo Amato): Maravilhoso. É muito bom ouvir isso.
R (Dr. Bin Du): Temos casos novos importados, hoje cerca de 47 casos
em toda a China. Não em Wuhan, porque Wuhan ainda está em
quarentena.
P (Dr. Marcelo Amato): Entendo. Além disso, Wuhan ainda está em quarentena, mas o resto da China não?
R (Dr. Bin Du): Sim. Acabei de ler no jornal que a CAAC Airlines, as autoridades, eles limitam os voos internacionais, os voos internacionais diários, a companhias aéreas individuais. Apenas um voo internacional de uma única parada diária é permitido diariamente.
P (Dr. Marcelo Amato): E você tem um sentimento especial sobre... você não pode manter uma cidade em quarentena para sempre, certo? Então, você tem uma espécie de previsão de quando remover a quarentena, e sempre podemos pensar em fazer isso, mas manter uma vigilância vertical muito alta, como dizemos, onde qualquer novo caso é extremamente perseguido e as pessoas fazem meio que uma investigação muito profunda em cada novo caso, e suspender a quarentena? Qual é a sua opinião sobre isso?
R (Dr. Bin Du): A política de quarentena terminará em 8 de abril. No entanto, ainda acredito que o governo e a equipe do CDC manterão uma vigilância muito alta sobre todos os que entram e saem de Wuhan, ou mesmo da província de Hubei.
P (Dr. Marcelo Amato): Então me diga de novo, a data é 4 de abril?
R (Dr. Youzhong An): Não, 8 de abril.
R (Dr. Marcelo Amato): 8 de abril. Certo. Estamos muito curiosos para
ver o que acontece porque aqui no Brasil existe uma grande comoção
devido à péssima orientação do nosso presidente. Então, algumas
pessoas estão tentando remover a quarentena agora, o que eu acho
loucura. É bom saber que você está mantendo a quarentena até
agora, e que só vão removê-la no dia 8 de abril
R (Dr. Youzhong An): Sim, são mais de dois meses. Dois meses e meio.
R (Dr. Marcelo Amato): Necessário. Certo. Obrigado por compartilhar
isso conosco.
P (Dr. Gustavo Ferreira Araújo):Desculpe. Sobre a ventilação mecânica, você estabeleceu tempo mínimo em dias? E outra pergunta: o momento da extubação é um momento de estresse; você tem algum cuidado especial nesse momento?
R (Dr. Bin Du): Bem, não acho que temos uma restrição ou limite na duração da ventilação mecânica em nossos pacientes. E para a retirada do ventilador, acho que a maioria de nós não faz mais Tps. Usamos apenas o ensaio de CPAP ou PS baixo - digamos suporte de pressão de 7 ou até 5 centímetros de água, a pressão da água. No entanto, uma vez extubei os pacientes, eu fiz isso só com meu protetor facial, o que não faz mal. Portanto, não é nada tão especial. Quero dizer, para pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória, a insuficiência respiratória geralmente começa na segunda semana e no início da segunda semana. E sempre que o paciente fica intubado, costumamos ficar duas ou três semanas, quer dizer, em ventilação mecânica. Isso significa que sempre que você começa a retirar o paciente do ventilador, para a maioria dos pacientes, já passou um mês do início da doença. E assim, o teste de PCR nesta fase é geralmente negativo, muitas vezes negativo. Então não importa.
P (Dr. Marcelo Amato): E você tenta ser um pouco mais conservador em termos de critérios de retirada? Então você é um pouco mais cauteloso em termos de prolongar um pouco mais para ter certeza de que todos os parâmetros estejam corretos antes de fazer a retirada? Você faz isso com todos os outros pacientes da UTI?
R (Dr. Bin Du): Bem, eu acho que os clínicos tendem a ser mais conservadores ao extubar os pacientes ou ao retirar o paciente do ventilador. Não sei porque, mas acontece.
P (Dr. Marcelo Amato): Provavelmente. Sim, sim. Mas acho que é um procedimento sensato, porque não queremos reintubar um paciente assim, e depois parecesse assim, que é a sua impressão geral. Afinal, para o H1N1, as infecções secundárias eram um pesadelo. Mas parece que para esses pacientes não é tanto. O que você acha?
R (Dr. Bin Du): Bem, a pneumonia por SARM é muito rara. Sempre
aconteceu. Quer dizer, em pacientes com COVID-19 nunca vi um caso.
Nunca vi um caso de pneumonia por SARM. No entanto, CRE ou
Acinetobacter resistente a carbapenem são mais comuns. E para
aspergilose, vi alguns casos problemáticos com API, aspergilose
pulmonar invasiva. E eu sei pelos resultados da autópsia, eu sei que
alguns pacientes tiveram API, evidência patológica de API.
R (Dr. Youzhong An): Mesmo para casterização. Só temos pacientes
cujo teste G é alto, mas vimos a radiografia de tórax e duvidamos
disso, mas precisamos fazer a prova.
P (Dr. Marcelo Amato): Talvez porque eles usam esteroides,
ou não tem relação alguma?
P (Dr. Bin Du):Você quer dizer API ou...?
R (Dr. Marcelo Amato): Não, o aspergillus.
R (Dr. Bin Du): Bem, não sei. Esses pacientes apresentaram
linfocitopenia. A infraestrutura do sistema respiratório foi danificada
pelo vírus. Portanto, ambos podem contribuir para a aspergilose
pulmonar. Não necessariamente esteroides, embora eu ache que os
corticosteroides podem aumentar a probabilidade ou o risco.
R (Dr. Youzhong An): A maior parte da infecção secundária é
gram-negativa. É como o Dr. Du disse; talvez algum CRE e pulmonar.
R (Dr. Bin Du): Acho que há dúvidas sobre quanto tempo você
esperaria para intubar um paciente. Minha experiência me diz que
o atraso da intubação para a intubação endotraqueal pode ser um
fator de risco para mortalidade. Portanto, nunca, nunca atrase a
intubação endotraqueal sempre que o paciente não tiver sucesso
com a VNI ou com a tentativa de cânula nasal de alto fluxo. Nunca
demore.
P (Dr. Youzhong An): Você acha que a VNI é muito perigosa para cometer erros? Eu não acho que seja tão perigosa.
R (Dr. Bin Du): Bem, não é ventilação mecânica invasiva segura.
Embora, de acordo com a recomendação ou orientação provisória da
OMS, pode ser até mais seguro que as versões antigas da VNI. Quero
dizer, o ventilador antigo nunca será tão seguro quanto a ventilação
mecânica invasiva.
R (Dr. Youzhong An): Nos Estados Unidos, alguns médicos me
disseram que nunca usaram VNI para COVID-19.
R (Dr. Bin Du): Bem, eu sei que alguns dos pacientes têm sido tratados
muito bem com VNI ou cânula nasal de alto fluxo, para evitar
intubação endotraqueal, sim.
P (Dr. Marcelo Amato): Acho importante ver o padrão ventilatório. Eu vi também alguns casos em que foram colocados em VNI, a frequência respiratória estava muito baixa, e não dava para observar que o paciente não estava fazendo um volume corrente alto. E este é o paciente em manter, e talvez seja a única ponte de que você precisa. Mas eu acho que o maior problema é naqueles que você ainda vê um alto volume corrente. Estes são os pacientes pelos quais você não deve esperar. Você concorda?
R (Dr. Bin Du): Claro, eu concordo.
R (Dr. Marcelo Amato): Então, eu acho que não devemos colocar uma
espécie de marca, tipo, não usar ventilação não invasiva. Acho que dá
para fazer um ensaio e, se o paciente estiver muito calmo, muito bem
adaptado, e não exigir muito esforço, pode ser uma boa ponte.
R (Dr. Bin Du): E também acho que a janela de observação de
2 a 6 horas durante o teste de VNI é muito complicada. Quero dizer,
conforme recomendado pela orientação da OMS. É muito difícil. Mas,
de qualquer forma, não deve levar mais de um ou dois dias na minha
opinião. Você precisa de recursos humanos experientes.
P (Coordenador): Há uma pergunta para o Prof. Du Bin. Estamos falando da ventilação mecânica e algumas dúvidas aparecem aqui sobre a retirada, a extubação. Qual é a sua experiência com a cânula nasal de alto fluxo ou com a ventilação não invasiva após extubação com esses pacientes? Porque os pacientes vão ficar mais tempo em ventilação mecânica e provavelmente a retirada será mais complexa do que em outros pacientes, certo? Então, qual é a sua experiência com a extubação?
R (Dr. Bin Du): Bem, tem sido usada. Tem sido usada após os pacientes
serem extubados do ventilador. Eles foram retirados do ventilador e
extubados. Tanto a ventilação não invasiva quanto a cânula nasal de
alto fluxo têm sido utilizadas. Sim, mas não em todos os pacientes.
Apenas em alguns pacientes selecionados de acordo com o critério
dos médicos responsáveis pelo tratamento.
R (Dr. Youzhong An): Sim, para alguns pacientes nós radiografamos,
também usamos uma cânula nasal de alto fluxo e nós ... também
usamos VNI várias vezes, talvez diariamente, talvez 4 vezes, 3 vezes ao
dia, para que os pacientes recebam oxigênio melhor, até para manter
o pulmão aberto.
P (Coordenador): Certo. Mais uma última pergunta. Nós sabemos que para... para a FDA não está tão claro... eles falam sobre o uso de máquina de anestesia para esse paciente ventilar na UTI, mas é por falta de ventiladores mecânicos no mundo, em alguns países. Também no Brasil alguns hospitais nos questionaram sobre o uso de máquina de anestesia para ventilar, para dar suporte ao paciente em uma emergência. Dr. Manoel, Dr. Regatieri, poderiam compartilhar um pouco mais sobre isso?
R (Dr. Bin Du): Então, é outra pergunta para nós, certo? Não, a máquina de anestesia não foi usada aqui. Quer dizer, para ventilar pacientes com COVID-19. Que eu saiba, nem aqui em Wuhan nem em outras das cidades. Não tenho conhecimento de nenhum caso.
P (Dr. Marcelo Amato): Isso era muito comum na Itália, certo? Mas não na China.
R (Dr. Bin Du): Não.
R (Dr. Fábio Regatieri): Acho que a máquina de anestesia é capaz de
ventilar esses pacientes. É minha opinião pessoal. Certo?
R (Dr. Marcelo Amato): Melhor do que compartilhar o circuito com
apenas um ventilador.
R (Dr. Fernando Suparregi): Obrigado a todos por compartilhar sua
experiência.
O webinar é iniciado e organizado pela Mindraiy no interesse da comunidade de saúde em combater a COVID-19. Agradecemos a contribuição de todos os palestrantes que participaram da discussão de forma voluntária e sem conflito de interesses.