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HemaBook - Capítulo 8: Você notou as alterações dos glóbulos vermelhos na COVID-19?

Mindray 2021-03-09

A pandemia do coronavírus (COVID-19) teve início em 2019 e até janeiro de 2021já tinha afetado mais de 100 milhões de pessoas em todo o mundo. A vacinação poderia ajudar a melhorar a situação no futuro, no entanto, nesse momento a identificação dos pacientes que possuem maiores risco de doença grave é imprescíndivel A fim de facilitar a intervenção precoce e gerenciar os recursos hospitalares locais para mitigar as crises de cuidados críticos, os médicos realizam pesquisas em parâmetros de rotina, de baixo custo e sugestivos para auxiliar no prognóstico de COVID-19 e na identificação de casos graves[1,2,3].

Figura 1. Aplicações de exames de sangue de rotina.

Parâmetros inflamatórios, como contagem de leucócitos (GB), contagem de neutrófilos, razão neutrófilos/linfócitos (RNL) podem respaldar o diagnóstico e o prognóstico de COVID-19. E os glóbulos vermelhos?

Alterações eritrocitárias observadas em pacientes criticamente doentes

Durante uma pesquisa realizada pela Dra. Wang onde os resultados hematológicos dos grupos de resultados bons e deficientes foram comparados e indentificou-se que o melhor parâmetro para prever o prognóstico de pacientes graves é o RDW-SD[4,7].Também foi evidenciado que os parâmetros combinados de Lym# e RDW-CV, bem como Lym# e RDW-SD são melhores para prever o prognóstico grave de COVID-19 (Figura 2)[7].

(A) Curva COR, parâmetro único de previsão do prognóstico de pacientes doentes;

(B) Curva COR, parâmetros conjuntos de previsão do prognóstico de pacientes doentes;

(C) Gráfico de dispersão esquemático ajustado linearmente para Lym# e RDW-SD;

(D) Comparação do Lym# e RDW-SD em pacientes doentes com diferentes prognósticos.

Figura 2. Análise de previsão dos parâmetros hematológicos e resultados dos pacientes graves de COVID-19. Lym# e RDW-SD: parâmetro conjunto gerado após o ajuste linear de Lym# e RDW-SD. ****, P<0,0001.

Outro estudo conduzido pela Dra. Zhang descobriu que o HGB é menor no grupo grave do que no grupo moderado[5]. Os novos parâmetros conjuntos de Lym% e HGB têm a melhor sensibilidade e especificidade (Tabela 1). Portanto, Lym% e HGB podem ser usados como indicadores do prognóstico da doença.

Tabela 1. Resultados da análise das características operacionais do receptor para os três parâmetros

Parâmetro AUC 95% CI Ponto de corte Sensibilidade Especificidade Valor preditivo (+) Valor preditivo (-)
Lym (%) 0,89 0,88-0,91 18,8 85,6% 77,5% 0,83 0,81
HGB (g/L) 0,79 0,76-0,81 116 71,7% 77,2% 0,80 0,68
Lym% e HGB 0,92 0,91-0,94 0,481 88,9% 79,8% 0,85 0,85

AUC, área abaixo da COR; Lym%, porcentagem de linfócitos; HGB, hemoglobina.

Outro artigo elaborado pela Dra. Wang[6] descreveu que muitos parâmetros hematológicos mudaram com a progressão da doença, incluindo NLR, RDW-CV, RDW-SD. Os parâmetros combinados de NLR e RDW-SD, gerados pelo ajuste linear, tiveram a melhor eficiência de diagnóstico (AUC = 0,938), que foi a melhor entre os parâmetros individuais (Figura 3). Quando o valor de corte era 1,046, a sensibilidade para distinguir os casos graves dos casos moderados de COVID-19 era de 90,0%, enquanto a especificidade era de 84,7%.

O painel A é um gráfico COR que usa um único parâmetro para identificar pacientes graves e moderados.

O painel B é um gráfico COR que usa os parâmetros combinados de NLR e RDW-SD e NLR e RDW-CV para identificar pacientes;

os painéis C e D são gráficos de dispersão que usam os parâmetros combinados para comparação entre os dois grupos;

os painéis C e D são gráficos de dispersão que usam os parâmetros combinados para comparação entre os dois grupos;

o painel E é uma estratégia de gerenciamento de recomendação para pacientes de COVID-19.

Figura 3. A análise da COR usando parâmetros únicos e combinados no diagnóstico de casos graves de COVID-19. “*” Representa um desvio significativo.

Por que essas alterações eritrocitárias acontecem em pacientes criticamente doentes?

Verificou-se que o aumento no RET pode contribuir para o RDW elevado (Figura 4). À medida que a doença progrediu, o MFR e HFR aumentaram, assim como o RDW-SD. O RET elevado no sangue periférico pode causar um aumento na anisocitose.

Figura 4. Monitoramento dinâmico do diagrama de dispersão RET em casos de COVID-19 críticos. O diagrama de dispersão RET é do BC-6800Plus da Mindray.

RDW-SD elevado

1. À medida que a doença progrediu, foi observado aumento nos parâmetros MFR, HFR e no RDW-SD.

2. À medida que os sintomas da infecção pioram, o nível de estresse oxidativo no corpo aumenta e os radicais livres de oxigênio aumentam. Nutrientes circulantes insuficientes em pacientes também podem levar a um aumento na instabilidade da membrana de hemácias, seguido por aumento do RDW.

HGB reduzido

1. A hipóxia de longo prazo leva ao aumento da síntese de eritropoietina e à hiperplasia da eritropoietina ativa.

2. Ao contrário, a síntese de HGB é impedida em pacientes criticamente doentes devido à desnutrição ou deficiência de ferro, resultando em RETs de baixo HGB e HC (concentração de hemoglobina) baixa.

Figura 5. Mecanismo de alteração de RDW-SD e HGB na COVID-19[6].

Como podemos observar essas alterações eritrocitárias no analisador de hematologia?

Quando observamos os nove diagramasde dispersão, o diagrama de dispersão de volume de hemácias/concentração de hemoglobina (V/HC) mostra que as dispersões em magenta de pacientes críticos estão significativamente inclinadas para a esquerda, indicando um aumento nos RETs com baixa HC (concentração de hemoglobina), o que pode representar um padrão único de hiperplasia eritroide em pacientes críticos de COVID-19 (Figura 6A)[7]. No entanto, ainda são necessárias mais investigações para afirmar que esses RETs de baixa HC podem ser um marcador diagnóstico de COVID-19 crítico[7].

(A) Diagrama de dispersão dos dados do canal RET do analisador de hematologia BC-6800 da Mindray. As dispersões azuis são RBCs, as dispersões magentas e vermelhas são os RETs e as dispersões em azul ciano são PLTs.

(B, C, D, E) Comparação dos parâmetros obtidos do canal RET para pacientes com diferentes prognóstico de COVID-19.

Figura 6. Diferenças nos resultados do diagrama de dispersão de RET em pacientes com diferentes prognósticos de COVID-19.Os dados são apresentados como média ± SD. ****, P<0,0001; ***, P<0,001; **, P<0,01; *, P<0,05. FS, dispersão para frente; SS, dispersão lateral; FL, fluorescência; HC, concentração de hemoglobina; VOL, volume; ns, não significativo.

Com tecnologias avançadas, os parâmetros hematológicos recém-combinados, como Lym% e RDW-SD, Lym# e HGB, e NLR e RDW-SD, foram sugeridos como indicadores de suporte durante o prognóstico de COVID-19. Cada vez mais variantes podem ser estudadas e desenvolvidas nos analisadores da série BC-6000 da Mindray. Especialmente no BC-6800Plus, o canal RET pode detectar o número, o tamanho e a concentração de hemoglobina de RBCs e RETs usando tecnologia de dispersão de laser altamente sensível. Portanto, recomenda-se que os parâmetros descritos podem ser utilizados no auxílio do prognóstico de COVID-19.

Referências:

[1] Ghahramani, S., Tabrizi, R., Lankarani, K.B. et al. Laboratory features of severe vs. non-severe COVID-19 patients in Asian populations: a systematic review and meta-analysis. Eur J Med Res 25, 30 (2020).
[2] Li, Q., Cao, Y., Chen, L. et al. Hematological features of persons with COVID-19. Leukemia 34, 2163–2172 (2020).
[3] Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061–1069.
[4] Henry BM, Benoit JL, Benoit S, Pulvino C, Berger BA, Olivera MHS, Crutchfield CA, Lippi G. Red Blood Cell Distribution Width (RDW) Predicts COVID-19 Severity: A Prospective, Observational Study from the Cincinnati SARS-CoV-2 Emergency Department Cohort. Diagnostics (Basel). 21 de agosto de 2020; 10(9):618.
[5] Zhang W, Zhang Z, Ye Y, Luo Y, Pan S, Qi H, Yu Z, Qu J. Lymphocyte percentage and hemoglobin as a joint parameter for the prediction of severe and nonsevere COVID-19: a preliminary study. Ann Transl Med. Outubro de 2020; 8(19):1231.
[6] Wang C, Deng R, Gou L, et al. Preliminary study to identify severe from moderate cases of COVID-19 using combined hematology parameters. Ann Transl Med. 2020;8(9):593. doi:10.21037/atm-20-3391.
[7] Wang C, Zhang H, Cao X, et al. Red cell distribution width (RDW): a prognostic indicator of severe COVID-19[J]. Annals of translational medicine, 2020, 8(19).