Nie dajcie się zwieść objawom

2020-03-31



Pyt: Począwszy od przyjęcia pacjenta do szpitala, jaka jest zasada stosowania wentylacji? Czy zaczynają Panowie od HFNC, CPAP, NIV czy przechodzicie bezpośrednio do intubacji i wentylacji inwazyjnej, kiedy konwencjonalna terapia tlenowa zawodzi? 

Odp: Stosowanie HFNC i NIV jest bardzo powszechne wśród naszych pacjentów. Na początkowym etapie nie mieliśmy wystarczająco dużo urządzeń, więc lekarze chwytali cokolwiek mieli pod ręką, czy to maskę, czy HFNC lub NIV i to stosowali u pacjentów.

Jednakże, aktualnie stosowana strategia postępowania z pacjentami niedotlenienionymi z chorobą COVID -19, wygląda następująco: u tych z umiarkowanym niedotlenieniem próbujemy zastosować tradycyjną/konwencjonalną terapię tlenową, a następnie używamy HFNC lub NIV. Lekarze działają według uznania, nie jest to postępowanie sekwencyjne, a próby są podejmowane przez nich samych. Jeśli danemu pacjentowi nie pomoże wentylacja NIV i ma oznaki opornej hipoksemii, niewydolność oddechową, czy też wysoką efektywność wentylowania poprzez wykazanie dużej objętości oddechowej, wtedy rozważamy intubację dotchawiczą. 

Pyt: Biorąc pod uwagę prawidłowe postępowanie NIV (jak na przykład CPAP przed intubacją), i na podstawie mojego doświadczenia - CPAP jest odpowiednie, lecz HFNC byłoby bardziej pomocne u pacjentów, gdzie występuje duży procent niepowodzenia innych metod. Czy jest to dobre podejście, aby zacząć od CPAP i kontynuować je nawet po zaintubowaniu?

Odp: Jeśli chodzi o nieinwazyjną wentylację mechaniczną powiedziałbym, że CPAP jest rzadziej stosowany niż BIPAP.

Pyt: Czy wiek lub choroby współistniejące mogą wykluczyć pacjentów ze wsparcia wentylacją mechaniczną, ponieważ jest to daremny trud? Mówiąc o tych pacjentach, którzy prawie na 100% umrą. Z Pana doświadczenia – jaki byłby wiek odcięcia, i jakie są najbardziej powszechne choroby współistniejące, powodujące niepowodzenie wentylacji mechanicznej?

Odp: To bardzo trudne pytanie. 

Jednak, zgodnie z moim rozumieniem, średni wiek osób, które nie przeżyją - to ponad 70 lat. Jednak nie tylko wiek, lecz także styl życia ma silny wpływ na wskaźnik przeżycia. W każdym razie, w naszej codziennej praktyce, pomoc krążeniowo-oddechowa ma większy sens w podejmowaniu decyzji dotyczących przyjmowania pacjentów na oddział intensywnej terapii. 

Aczkolwiek, niektóre choroby współistniejące wymagają poświęcenia większej uwagi. Zgodnie z moją wiedzą, nadciśnienie stanowi czynnik ryzyka, przyczyniając się do chorób krytycznych i zwiększonej śmiertelności. Według naszych danych (170 osób, które nie przeżyły), 50% z nich miało w swojej historii chorób nadciśnienie. Chociaż aktualnie nie mamy żadnych innych danych, można uznać, że procent osób z nadciśnieniem jest bardzo wysoki, znacznie wyższy niż u innych pacjentów którzy przeżyli, więc sądzę, że nadciśnienie jest niezależnym czynnikiem ryzyka.

Ponadto, ciąża nie stanowi czynnika ryzyka, w przeciwieństwie do grypowego zapalenia płuc. Zaobserwowaliśmy, że jeśli kobieta ciężarna ma grypowe zapalenie płuc, może bardzo ciężko zachorować i będzie trudno ją wentylować. Nie zaobserwowaliśmy jednak tego w przypadku COVID-19. Spotkałem wiele kobiet w ciąży i radziły sobie całkiem nieźle.

Pyt. (komentarz): Jestem dość zaskoczony kwestią nadciśnienia.

Odp: Niektórzy z moich kolegów wierzą, że jest korelacja lub współzależność pomiędzy receptorami COVID-19 a ACE II. Ja jestem tego pewny, ale dyskutujemy o poszczególnych przypadkach.

Pyt: Czy stosowali Panowie punktację do klasyfikacji pacjentów albo, czy ich triage opierał się na parametrach takich jak RR, hipoksemia, itp.?

Odp: Mogę powiedzieć, że nie braliśmy pod uwagę ani punktacji, ani zapalenia płuc, CURB-65, APACHE II, ani SAPS, czy też SOFA. Sądzę, że głównym wskaźnikiem do identyfikacji ryzyka pacjentów, są głównie parametry oddechowe takie jak SpO2 i RR, a także obecność lub brak niewydolności oddechowej. Dodatkowo jako kolejny czynnik dodałbym limfocytopenię. Także z ostatniej publikacji z Chin, dostarczonej przez naszych kolegów z Wuhan, wynika, że nadwrażliwa troponina I stanowi kolejny wskaźnik do identyfikacji osób, które potencjalnie przeżyją lub nie przeżyją.

Pyt: A co z innymi komplikacjami, takimi jak zapalenie mózgu, zapalenie mięśnia sercowego?

Odp: Osobiście nigdy nie spotkałem się z ani jednym przypadkiem zapalenia mózgu, lecz wierzę, że wirus może bezpośrednio zaatakować serce. Wspomniałem o biomarkerach w chorobach serca i dodałbym, że ponad 50% pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii, miało podwyższony poziom hiperczułej troponiny I. 

W każdym razie, nawet przy podwyższonym poziomie troponiny I, nie zaobserwowaliśmy klasycznych objawów, by to wirus wywołał zapalenie mięśnia sercowego, takich jak wstrząs kardiogenny czy arytmia komorowa; to jest zdecydowanie mało powszechne.

Pyt: W moim szpitalu, w ciągu pierwszych 10 dni, u 2 pacjentów z ARDS stosowaliśmy VA ECMO i na podstawie biopsji u obydwóch potwierdziło się zapalenie mięśnia sercowego. To znacznie różni się od Pańskiego doświadczenia, może dlatego że populacja jest inna?

Odp: Nie, niezupełnie. Niektórzy pacjenci, nawet ci ze zmniejszonymi poziomami biomarkerów, związanych z chorobami kardiologicznymi, ostatecznie doznają szoku kardiogennego. Niektórzy z nich będą nawet wymagać VA ECMO albo środków wazoaktywnych.

Pyt: A co z możliwością zastosowania tlenku azotu w przypadku hipoksemii?

A: Zastosowanie wdychania tlenku azotu nie zostało jeszcze dopuszczone w Chinach, więc nie mamy żadnego takiego przypadku.

Pyt: Co z Włochami?

Odp.1: Mamy kilka przypadków, lecz nie mam wystarczających doświadczeń, aby stwierdzić czy dobra reakcja jest związana z pojedynczym pacjentem, czy to mechanizm działa odpowiednio. Prawdopodobnie, tlenek azotu poprawia niedopasowanie pomiędzy wentylacją a natlenieniem, ale nie jestem tego pewien.

Odp.2: Zastosowaliśmy to w dwóch przypadkach, jeden pacjent ma się dobrze, a drugi nie.

Pyt: Było to związane z wtórnym nadciśnieniem płucnym?

Odp.2: Nie, u tego pacjenta nie zastosowaliśmy cewnika Swan-Ganz. Tak więc nie mogę stwierdzić, czy to pomaga, czy też nie. To z pewnością działa przy dotlenianiu, ale u drugiego pacjenta to nie zadziałało, więc więcej już tego nie stosowaliśmy.

Powiedzmy, że kluczową sprawą dla nas jest ułożenie pacjenta w pozycji na brzuchu: u połowy pacjentów to pomogło, u połowy nie. Generalnie, młodsi pacjenci dobrze reagowali na pozycję na brzuchu, w przeciwieństwie do starszych.

Pyt: Tak, w pełni się zgadzam. Czy w Chinach układacie pacjentów na brzuchu?

Odp.: Tak, kładziemy. Zaobserwowaliśmy także stosunek reakcji, jeśli chodzi o utlenowanie tętnicze: około 70%-80% pacjentów pozostało w silnej hipoksemii, kiedy kładliśmy ich na brzuchu. Dodatkowo wprowadziliśmy proces rekrutacji płuc.

Pyt: Ile czasu pacjenci potrzebowali na polepszenie stanu, np. na próbę samodzielnego, spontanicznego oddychania? 

Odp.: Dla tych, którzy przeżyli po MV, zwykle czas trwania wentylacji mechanicznej wynosił 10-14 dni, chociaż widziałem kilka przypadków trwania tylko 3 dni, a kilka innych trwających 3 tygodnie. Ale generalnie, 2 tygodnie.

Pyt.: Czy stosowali Panowie tracheostomię u swoich pacjentów?

Odp.: To zależy od lekarza prowadzącego. Ja osobiście nie stosowałbym wczesnej tracheostomii. 

W przypadku pacjentów tylko z zapaleniem płuc COVID-19, nawet jeśli pacjent jest podłączony do wentylacji mechanicznej przez 3 tygodnie, poczekałbym. Ale niektórzy z moich kolegów wolą wprowadzić wczesną tracheostomię.

Pyt.: Czy sądzi Pan, że dzięki wczesnej tracheostomii, łatwiej byłoby zmniejszyć sedację. Jedno z moich założeń jest takie, że utrzymywanie pacjentów w intubacji wymaga większej ilości środków uspokajających, dlatego też pomyślałem, że poprzez zastosowanie tracheostomii wcześniej, mógłbym zredukować poziom sedacji.


Odp.: Rozumiem Pański punkt widzenia, jednak kiedy mowa o silnej hipoksemii, tutaj, w Wuhan, powszechnie spotyka się pacjentów bardzo osłabionych, a nawet sparaliżowanych. Jest tak, że jakikolwiek spontaniczny oddech przyniesie negatywny wpływ na dotlenianie i wzorzec oddechowy pacjenta będzie nieprawidłowy, a co za tym idzie, będzie negatywnie wpływać na rozbieżności w wentylacji pacjenta. Tak więc, to wszystko zależy od sytuacji pacjenta. Jeśli dotlenienie znacznie się poprawiło, zmniejszamy ilość środków uspokajających, a następnie nie wykonujemy tracheostomii. Pozwalamy im się wybudzić i próbujemy wykonać kilka SBT. 

Ale rozumiem różne opinie na ten temat, takie jak Pana i kilku moich kolegów.

Pyt.: W jaki sposób odłączają Panowie pacjenta od sprzętu? Rozumiem, że są oni bardzo osłabieni po 14 dniach wentylacji. Czy Państwa pacjenci mają oznaki znacznego osłabienia mięśni?

Odp.: Jak dotąd pacjenci, których ja widziałem, nie cierpią na oczywiste osłabienie mięśni. Za każdym razem kiedy uważamy, że pacjent jest gotowy do odłączenia, stosujemy wsparcie ciśnieniowe 7 cm H2O, zamiast trójnika. Ponieważ wierzymy, że użycie tego elementu może doprowadzić do zakażenia wirusem albo personelu medyczny, albo sąsiednich pacjentów. Tak więc stosujemy PS rzędu 7, a jeśli przejdą test pomyślnie, rozważamy ekstubację.

Więc osłabienie mięśni nie jest teraz kluczowym problemem.

Pyt.: Co Panowie sądzą o żywieniu pacjentów?

Odp.: Różnica w żywieniu dojelitowym a klasycznym karmieniem jest bardzo duża. Osobiście wolę stosować żywienie dojelitowe, kiedy tylko jest to możliwe/tolerowane.

Pyt.: A co z inwazyjną aspergilozą płucną, którą odnotowano u pacjentów z grypą?

Odp.: Moje osobiste zdanie jest takie, że pacjenci z COVID-19 mają taki sam stopień ryzyka zachorowania na inwazyjną aspergilozę płucną, co pacjenci z grypowym zapaleniem płuc. Uważam, że oba przypadki mają taki sam mechanizm.

Pyt.: Czy zaobserwowali Panowie koinfekcję grypy u swoich pacjentów?

Odp.: Ciężko powiedzieć - grypowe zapalenie płuc było także u nich obecne, ale jednoczesne zakażenie wirusem grypy nie było powszechne. Warto też wspomnieć, że nie wszyscy pacjenci mieli wykonane testy na wirusa grypy. Tylko nieliczni z nich zostali przebadani zarówno na grypę jak i COVID-19 i nie sądzę, by koinfekcja istniała u większości z nich.

Wiem, że niektórzy pacjenci otrzymali pozytywne wyniki na grypę B, ale nie spotkałem ich osobiście z takim przypadkiem.

Odp.1: Wśród naszych pacjentów niektórzy mieli stwierdzone CMV lub infekcję wirusową Epstein-Barr, było tak w przypadku około 20% do 25% z nich.

Pyt.: Wyniki te zostały potwierdzone badaniem próbek krwi, czy w inny sposób?

Odp.1: Pobrano próbki krwi i tkanki płucnej (płukanie oskrzelowo-płucne). Próbujemy rozpocząć leczenie, lecz mamy bardzo małe doświadczenie, zaledwie 10-dniowe.

Pyt.: Jaką role odgrywają sterydy u pacjentów z silnymi objawami choroby? Czy są one przydatne czy też nie? Jaki jest czas ich stosowania?

Odp.: Użycie sterydów jest bardzo powszechne w Chinach. Kortykosteroidy są stosowane u 20% pacjentów z COVID-19, z umiarkowanymi i silnymi przypadkami, a ponadto u 60% pacjentów z silnymi objawami choroby. 

Zastosowanie sterydów jest kontrowersyjne z punktu widzenia chińskich ekspertów. Niektórzy lekarze wolą kortykosteroidy i rozważaliby zwiększenie dawki u tych pacjentów, którzy mają oznaki lub symptomy krytycznego pogorszenia się stanu zdrowia. Większość członków tej grupy to lekarze chorób płuc. Jednakże, inni specjaliści mają odmienne zdanie i uważają, że kortykosteroidy przynoszą więcej szkód niż korzyści. Aktualnie nie mamy rzetelnych danych na potwierdzenie żadnych z tych tez.

Z mojej osobistej perspektywy kortykosteroidy mogą być szkodliwe, a ich długotrwałe stosowanie może wywołać wiele komplikacji. W każdym razie, nie jestem pewien co do efektów krótkoterminowych (czyli w przeciągu 3 do 5 dni).

Pyt.: Czytaliśmy, że tomografia komputerowa jest szeroko stosowana do diagnozowania pacjentów w Chinach. A co z zastosowaniem ultrasonografii w diagnostyce?

Odp.: Ultrasonografia płuc i skany CT były, szczególnie ostatnio, bardzo często wykorzystywane. Na samym początku aparaty USG nie były dostępne, ale obecnie są powszechnie stosowane przez większość medycznych zespołów ratunkowych do badań płuc i serca, takich jak TTE.

Pyt.: Jakie są najważniejsze różnice w postępowaniu pomiędzy COVID-19 a grypą pandemiczną?

Odp.: Jeśli chodzi o wentylację mechaniczną i hipoksemię, nie sądzę by była duża różnica. Jedyna różnica jaką zaobserwowałem, jest taka, że niektórzy pacjenci tolerują hipoksemię dosyć dobrze, jeśli chodzi o RR. Ponieważ nie wykazują żadnych objawów niewydolności oddechowej. Jednakże kiedy zmierzymy ich pulsoksymetrię, to okaże się, że odczyty będą tak niskie jak 80% lub nawet 70%. Tak więc niektórzy pacjenci tolerują hipoksemię bardzo dobrze, ale trudno mi powiedzieć, dlaczego. 

Także w Wuhan, u niektórych pacjentów, u których zastosowano wentylację inwazyjną ostatecznie rozwinęła się oporna hiperkapnia z PaCO2 wyższym niż 100 mmHg lub nawet 150 mmHg. Według mnie, jest to głównie związane z martwym polem wentylacji, chociaż nie mogę odnaleźć mechanizmu linii końcowej. Nawet przy wentylacji ustawionej na 50L/min, PaCO2 było wciąż wysokie, więc bardzo powszechnie spotykamy pacjentów, u których PaCO2 jest tak wysokie, jak 80 mmHg lub 90 mmHg. 

Uważamy, że postęp będzie powolny, ponieważ wartość pH jest OK (niektórzy pacjenci mają nawet normalne pH), a w tych przypadkach trudno jest nam zmieniać ustawienia respiratora. Próbujemy zwiększyć RR na ile to tylko możliwe, próbujemy zmniejszyć PEEP żeby poświęcić tlen tętniczy w celu zwiększenia objętości oddechowej, a także próbujemy ułożyć pacjentów na brzuchu, aby zobaczyć czy nastąpi jakikolwiek spadek PaCO2. Jednak wciąż niektórzy pacjenci nie reagują zbyt dobrze na te działania. 

Odp.2: To naprawdę nie są rzadkie przypadki, gdy ratownicy medyczni odnajdują pacjentów w ich domach z saturacją poniżej 90%. Spotykamy pacjentów silnie niedotlenionych, którzy jednak nie oddychają aż tak ciężko i nie mają kompensacji hemodynamicznej. Oczywiście niektórzy z nich mają silną hipoksemię przy takich objawach, ale nie wiem dlaczego.

Odp.1: Tak potwierdzam, że wielu pacjentów ma niską saturację bez objawów. Odnajdywaliśmy pacjentów silnie niedotlenionych z wtórną niewydolnością narządów (w szczególności mózgu i serca) wywołaną przez hipoksemię. Co istotne: nie można dać się zwieść samym objawom.

Pyt.: Na podstawie Państwa doświadczeń, czy mają panowie jakieś określone rady dla zachodnich lekarzy co do leczenia COVID-19?

Odp.: Moja osobista rada dla kolegów z oddziału intensywnej terapii może być następująca. To przede wszystkim: nie dajcie się zwieść, obserwując same oznaki i symptomy choroby:

1) Jeśli macie jakieś wątpliwości, należy zawsze sprawdzić SpO2.

2) Spróbujcie działać bardziej agresywnie, kiedy zaczynacie inwazyjną wentylację mechaniczną, jeśli zawiodły próby NIV, co jest bardzo powszechne. Wskaźnik niepowodzeń NIV jest bardzo wysoki, więc za każdym razem, gdy próbujecie z NIV, trzeba ściśle monitorować Waszych pacjentów, czy nie wystąpią oznaki lub symptomy niepowodzenia tych działań.

3) Za każdym razem, kiedy pacjent jest wentylowany, czy to metodą inwazyjną czy nieinwazyjną, zawsze trzeba zwracać uwagę, aby dobrze pokierować ciśnieniem i objętością oddechową. W przypadku pacjentów wentylowanych nieinwazyjnie, duża objętość oddechowa zawsze oznacza niepowodzenie leczenia. Natomiast u pacjentów wentylowanych inwazyjnie, duża objętość oddechowa lub wysokie ciśnienie, zawsze oznacza więcej sedacji lub nawet paraliż.

4) Trzeba zwrócić większą uwagę na biomarkery chorób kardiologicznych i wszelkie oznaki wirusowego zapalenia mięśnia sercowego, chociaż arytmia komorowa nie jest powszechna.

5) Niewydolność nerek: Nie wiem, jak wygląda sytuacja w krajach europejskich, ale wśród naszych pacjentów występowanie ostrego uszkodzenia nerek (AKI) jest nie mniejsze niż 30%. Niektórzy z nich potrzebują terapii nerkozastępczej (CRRT) i wierzę, że mechanizm ostrego uszkodzenia nerek nie jest związany z czynnikami przednerkowymi, stąd nie jest powiązany z hipoperfuzją nerkową. W każdym razie nie mam na to dowodów. Obecnie nie wiem tego z autopsji, posiadam dane tylko z dwóch przypadków.

6) Jak dotąd żaden środek antywirusowy nie zadziałał (wiele jest wciąż próbowanych).

Pyt.: Zdaję sobie sprawę, że teraz skupiamy się na Wuhan, ale jaka jest główna różnica pomiędzy Wuhan, a innymi miastami w Chinach, takimi jak Pekin, Shanghai i Chengdu?

Odp.: Główna różnica to wskaźnik śmiertelności. Wskaźnik w Wuhan, w prowincji Hubei jest znacznie wyższy niż w jakimkolwiek innym mieście w Chinach. Przyczyny są następujące:

1) Jest o wiele więcej przypadków w Wuhan, co oznacza, że właśnie tam brakuje środków – takich jak: zasoby ludzkie, zaopatrzenie i urządzenia, a w niektórych szpitalach nie mamy nawet zapasu tlenu.

2) Zawsze istnieje krzywa uczenia się. Lekarze w innych częściach Chin nauczyli się, czerpiąc z doświadczenia Wuhan – zarówno z sukcesów, jak i porażek.

3) W innych miastach lekarze zaintubowali pacjentów i rozpoczęli IMV wcześniej. W Wuhan, jeśli pacjent był wentylowany mechanicznie, FiO2 wzrosło aż do 80% lub nawet 100% w ciągu kilku pierwszych dni. Jednakże, w innych miastach lekarze mogą lepiej opiekować się pacjentami i osiągać FiO2 od 40% do 50%, wykazując bardziej agresywne podejście i stosując intubację dotchawiczą.

4) Nie mam zbytnio wiedzy o mutacji czy genomach, ponieważ nie jestem ekspertem w tej dziedzinie, i nie jestem zupełnie pewien, czy jakiekolwiek mutacje wirusa mogą doprowadzić do wyższego wskaźnika śmiertelności. Ale mam przeczucie, że tak nie jest.

Pyt.: Czy uważacie Panowie, że system usuwania cytokin może odegrać jakąś rolę? Jeśli tak, czy mają Panowie jakieś doświadczenie w tym zakresie?

Odp.: Nie i nie jestem fanem usuwania pozaustrojowego cytokin. To nigdy nie działa u pacjentów z sepsą. Niektóre chińskie szpitale przeprowadzają wymianę plazmy, CRRT lub absorpcję, ale na obecnie nie przedstawili żadnych solidnych danych, żeby mnie przekonać.

Pyt.: Tak, niektórzy pacjenci wykazują bardzo wysokie IL2, 6, 8 oraz TNF-alpha1, dlatego o to pytam.

Odp.: Nie wykonujemy testów na IL1, TNF-alpha w Wuhan, ale IL6 był często poddawany testom. Jednak wciąż nie jestem przekonany, co do korzyści usuwania cytokiny.

Pyt.: A co z zastosowaniem wysokich dawek immunoglobulin, jak w przypadku silnych infekcji wirusowych?

Odp.: Moje osobiste odczucia są takie, że COVID-19 jest związany w jakimś stopniu z osłabionym układem odpornościowym, wyrażanym przez limfocytopenię. Jednak, to może nie być powiązane z deficytem lub zaburzeniami odporności immunologicznej. Sugerujemy, żeby najpierw zebrać wystarczającą ilość dowodów, by udokumentować, że immunoglobuliny są znacząco obniżone u tych pacjentów. Ponieważ jest to jeden z głównych mechanizmów prowadzących do słabych wyników; dopiero wtedy można by wysnuć taką hipotezę. 



Wszyscy uczestnicy brali czynny udział w tych rozmowach, pragniemy przypisać pytania i odpowiedzi wspólnej wiedzy i komunikacji wszystkich uczestników, dlatego nie podajemy konkretnych nazwisk.


x

Open WeChat and Scan the QR code .Get the Webpage and Share on Moments.