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Prevención de la transmisión aérea durante la asistencia respiratoria a causa del COVID-19

Mindray 2020-04-14

Más de un millón de personas en todo mundo, incluido el personal sanitario, se han infectado con el COVID-19. La OMS declaró el 11 de marzo la situación de pandemia a causa del COVID-19, y recientemente afirmó: “Cuando el personal sanitario está en situación de riesgo, todos lo estamos”. Por ese motivo, es prioritario que se les proporcione equipos de protección personal. Los profesionales sanitarios están expuestos a peligros respiratorios de distinta índole, en especial al inhalar aire y las gotículas de una persona infectada. Las enfermedades no entienden de fronteras nacionales y pueden comprometer los esfuerzos de protección de los profesionales, sobre todo los que tratan a pacientes afectados de COVID-19. Los profesionales sanitarios pueden protegerse al tratar a pacientes siguiendo las prácticas de control y prevención de infecciones, por ejemplo el uso adecuado de controles técnicos, controles administrativos y equipos de protección personal.




Los pacientes afectados de COVID-19 severo deben recibir la terapia de asistencia respiratoria adecuada según la gravedad de la hipoxemia. En el caso de los pacientes afectados de COVID-19 con hipoxemia leve o moderada, los métodos de asistencia respiratoria preferidos son la oxigenoterapia, una cánula nasal o mascarillas de oxígeno, la oxigenoterapia de alto flujo nasal y la ventilación invasiva y no invasiva. La ventilación mecánica invasiva y la oxigenación por membrana extracorpórea externa se utilizan para tratar a pacientes con hipoxemia de moderada a grave. Debido a la transmisión por el aire de pacientes con COVID-19, las gotículas y los aerosoles del paciente son un reto muy complejo en la prevención y el control de la infección según diferentes estrategias de terapia respiratoria.



Configuraciones de los equipos de protección personal de vías respiratorias de pacientes




Reducción de dispersión de aerosoles durante la terapia de cánula nasal u oxigenoterapia de alto flujo nasal

La oxigenoterapia de cánula nasal (NCOT) y la oxigenoterapia de cánula de alto flujo nasal (HFNCOT) son métodos de administración de oxígeno de sistema abierto. Con humidificación, el flujo de oxígeno genera una gran cantidad de aerosoles que pueden transportar virus. Además, el flujo de oxígeno de alta velocidad puede contribuir aún más a la propagación de aerosoles que contienen virus en el entorno circundante, lo que incrementa el riesgo de infección entre los profesionales sanitarios.

El uso correcto de mascarillas quirúrgicas o de mascarillas N95 puede reducir considerablemente la propagación de aerosoles que contienen virus al toser y al respirar. Algunos investigadores han combinado mascarillas N95 con cánula nasal para diseñar un nuevo tipo de mascarilla de oxigenoterapia que reduzca con eficiencia la transmisión de aerosoles. Se considera que las mascarillas con sellado hermético y filtros víricos también son eficaces para reducir la difusión de aerosoles.


Recomendación clínica


1. En el caso de los pacientes afectados de COVID-19 con hipoxemia leve o moderada (índice de oxigenación > 150 mmHg, 1 mmHg = 0,133 kPa), se recomienda utilizar NCOT, HFNCOT, mascarillas simples y NIV.

2. Durante la NCOT o HFNCOT, el paciente debe llevar una mascarilla facial o quirúrgica fuera del catéter nasal para reducir más la propagación de aerosoles víricos (véase la figura 1); si es posible, debe utilizarse una mascarilla hermética o una tienda de oxígeno.




Reducción de dispersión de aerosoles durante la ventilación no invasiva

Según muestran varios estudios sobre SARS, H1N1, se ha demostrado que la ventilación no invasiva puede causar dispersión de aerosoles e incrementar así el riesgo de infección. Las indicaciones de la Sociedad Respiratoria Europea/Sociedad Europea de Medicina Intensiva, la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Servicio Nacional de Salud, la Hong Kong Chest and Lung Foundation y la American Respiratory Therapy Association sugieren que, durante una epidemia de enfermedades infecciosas, la ventilación no invasiva sigue siendo una terapia de riesgo elevado que requiere estrictas medidas de prevención. Ahora bien, según la experiencia aportada por numerosos expertos en cuidados intensivos pulmonares de Wuhan, la ventilación no invasiva es un tratamiento eficaz en muchos pacientes con hipoxemia leve o moderada.


Recomendación clínica


1. La ventilación no invasiva puede utilizarse como tratamiento de primera línea en casos graves de COVID-19 con hipoxemia leve o moderada.

2. Otros pacientes que puedan estar en contacto con un paciente sometido a ventilación no invasiva deben llevar un equipo de protección adecuado. Si es posible, utilice la ventilación no invasiva en una única sala o una habitación con presión negativa. Reduzca la frecuencia de las visitas del personal médico y supervise de manera estricta los síntomas o signos de infección del paciente sometido a ventilación no invasiva.

3. Utilice un respirador de doble cartucho siempre que sea posible y filtros víricos/bacterianos en la máquina. Se recomienda un circuito desechable, es decir, para uso de un solo paciente. El circuito y los filtros deben tratarse como material de desecho médico.

4. Por lo que respecta a los parámetros de los respiradores, primero debe seleccionarse una presión inspiratoria inferior, que posteriormente puede ajustarse según la frecuencia respiratoria y el gas en la sangre arterial del paciente.

5. Como método de conexión, se prefiere un casco, seguido de una mascarilla que cubra toda la cara o una mascarilla bien sellada. Evite el uso de mascarillas nasales. Compruebe que haya un filtro vírico/bacteriano entre la mascarilla y la válvula espiratoria (puerto). Se recomienda llevar la mascarilla antes de encender el respirador, y apagar el respirador antes de quitarse la mascarilla.



Establecimiento de vías respiratorias artificiales: cuándo y cómo

Los pacientes afectados de COVID-19 gravemente enfermos requieren ventilación mecánica en caso de hipoxemia grave y dificultad respiratoria aguda. Estudios clínicos relacionados sobre MERS, SARS y gripe han mostrado que la ventilación no invasiva tiene un porcentaje de fracaso más alto en estos pacientes y que la intubación tardía puede incrementar la mortalidad. Según la experiencia de expertos clínicos de esta pandemia, los pacientes afectados de COVID-19 tienen una progresión más lenta de fallo respiratorio en comparación con los pacientes afectados de SARS. Además, algunos pacientes con fallo respiratorio grave pueden recibir tratamiento de ventilación no invasiva con éxito. Sin embargo, la ventilación no invasiva se recomienda como asistencia preliminar, mientras que la ventilación invasiva debe establecerse de inmediato si el paciente sufre el estado siguiente:

1. Deterioro de la consciencia (no reacción a instrucciones o inquietud)
2. Obstrucción de vías respiratorias superiores (jadeo, sonido de inspiración retardada)
3. Deterioro de la oxigenación [saturación de oxígeno (SaO2) por debajo de 92%, mientras que el FiO2 > 60%] o deterioro de la ventilación [frecuencia respiratoria por debajo de 30 veces/min]
4. La presión arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2) es superior a 40 mmHg o 50 mmHg


El principio de establecer una vía respiratoria artificial es minimizar la tos y la transmisión de gotículas en los pacientes. La intubación endotraqueal se divide en dos tipos: oral y nasal. Es muy recomendable utilizar esta terapia con las normas de prevención de Grado 3, preferentemente con intubación endotraqueal oral. Intente no utilizar el laringoscopio común, ya que estimula la glotis y produce la expulsión de gran cantidad de secreciones en las vías respiratorias. Se puede utilizar el laringoscopio o el broncoscopio electrónicos para guiar la intubación, a fin de reducir el tiempo de exposición del operador durante la intubación. Si existe una contraindicación a la intubación oral, como alternativa puede utilizarse la intubación traqueal nasal guiada por broncoscopio.

Como el uso del broncoscopio es difícil si se usa un casco con presión positiva, debe utilizarse un broncoscopio electrónico siempre que sea posible. Los broncoscopios electrónicos también pueden evitar acercarse demasiado al paciente, lo que reduce la posibilidad de contaminación por salpicaduras. Debido al riesgo elevado de esputos y salpicaduras de sangre, se desaconseja la traqueotomía como opción inicial.


Recomendación clínica


1. Se prefiere la intubación oral para el establecimiento de vías respiratorias artificiales. La traqueotomía debe evitarse en la medida de lo posible.

2. Para guiar la intubación, se recomienda el uso del laringoscopio electrónico o del broncoscopio de fibra. Si dispone de él, utilice un broncoscopio electrónico con pantalla.

3. Antes de efectuar la intubación, la sala debe ventilarse convenientemente.



Medidas preventivas durante la intubación traqueal

En los pacientes que requieren intubación, deben tomarse medidas de control y prevención en tres ámbitos: el operador, el paciente y el entorno. Durante la intubación, el operador debe evitar realizar varios intentos para reducir la exposición. Al realizar la intubación, el operador debe seguir las normas de protección de Grado 3 y llevar equipo de protección. Se recomienda intubar rápidamente en combinación con sedantes, analgésicos y bloqueo neuromuscular para reducir la tos. La intubación debe practicarse en una sala con presión negativa, lo cual reduce eficazmente el riesgo de infección del personal médico.


Recomendación clínica


1. Durante la intubación, debe llevarse equipo de protección personal de conformidad con las normas de protección de Grado 3. Y se debe operar, si es posible, en una sala con presión negativa. Debe utilizarse un purificador de aire si se dispone de él.

2. Se recomienda realizar con rapidez la intubación traqueal con sedación y analgésicos suficientes, para reducir la tos y la transmisión de gotículas.



Succión durante la ventilación mecánica

En el caso de los pacientes que dependan de vías respiratorias artificiales, se recomienda encarecidamente el uso de un dispositivo de succión cerrada en esta terapia. Debe determinarse con mucho cuidado si el paciente requiere succión o no. El objetivo es evitar la succión frecuente e innecesaria, que puede causar molestias o tos severa. La succión debe considerarse si el paciente presenta las manifestaciones clínicas siguientes:

1. El paciente tiene secreciones apreciables en las vías respiratorias (visibles directamente o mediante el sonido de la tos).
2. El respirador muestra dientes de sierra en formas de onda de flujo-volumen o flujo-tiempo de espiración.
3. El respirador muestra un incremento en la presión pico de la vías respiratorias (modo de control del volumen) o una disminución del volumen corriente (modo de control de la presión).
4. Disminución en la oxigenación del paciente (mediante oxímetro de pulso), incremento de la frecuencia respiratoria y respiración obligatoria.
5. Empeoramiento en los resultados del gas en la sangre arterial del paciente (gasometría arterial), por ejemplo un incremento brusco de PaCO2.
6. El paciente muestra un incremento de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea, irritabilidad o sudoración.


En los pacientes que requieren FiO2 alto o presión espiratoria final positiva, y/o que muestran un deterioro evidente de las constantes vitales, debe realizarse preoxigenación 2 minutos antes de la succión para evitar hipoxemia durante la succión. La desconexión del circuito del respirador puede causar colapso alveolar y transmisión de grandes cantidades de gotículas y aerosoles. Por lo tanto, se recomienda la succión cerrada para reducir el riesgo de la transmisión de agentes patógenos.

Puede utilizarse la succión poco profunda para evitar edemas en la mucosa, inflamación, tos severa e incluso hemorragia debido a la estimulación de la carina y las vías respiratorias. Es preferible que cada periodo de succión sea < 15 segundos. Debe realizarse presión negativa continua y mantenerse entre 80 y 150 mmHg durante la succión. La succión cerrada debe cambiarse cada 24 horas.

A menos que lo requiera el paciente, para la succión no se recomienda la broncoscopia convencional. Si no es necesaria otra cosa, utilice siempre un conector de tres vías (por ejemplo T-Piece) para evitar la desconexión del circuito de respiración.


Recomendación clínica


1. La succión cerrada debe basarse en las manifestaciones clínicas del paciente. Puede suministrarse preoxigenación durante 2 minutos antes de la succión.

2. Es preferible la succión poco profunda con cada sesión menos de 15 segundos.

3. No se recomienda la broncoscopia junto a la cama. Si es necesario, debe utilizarse un conector de tres vías (por ejemplo T-Piece) con el circuito de respiración.



Referencias:

Critical Respiratory Medicine Group at the Respiratory Medicine Branch of the Chinese Medical Association, Critical Care Medical Working Committee at the Respiratory Medicine Branch of the Chinese Medical Doctor Association. Recommendations for Airway Management in Adults with Severe Novel Coronavirus Pneumonia (Trial). Chinese Medical Journal, 2020,100 (00): E004-E004. DOI: 10.3760 / cma.j.issn.0376-2491.2020.0004